Instruments d'évaluation et de mesure
en recherche clinique
Entretien avec le Pr Julien Daniel GUELFI*
Cet entretien inaugure une rubrique consacrée
aux « outils » de la Recherche en Psychiatrie
Pr Ph. MAZET
Quels sont les différents types d'instruments d'évaluation et de mesure utilisés en recherche clinique en psychiatrie ?
Il y a lieu de bien distinguer les listes de critères diagnostiques, les échelles d'évaluation et les questionnaires. Malgré leurs différences, ils répondent tous aux mêmes objectifs, celui de permettre la communication entre les chercheurs et d'aboutir à des données systématisées comparables et susceptibles d'une éventuelle généralisation.
On doit distinguer les questionnaires remplis par les patients, parfois qualifiés d'échelles d'auto-évaluation, qui appartiennent au domaine des tests psychologiques car ils se réfèrent à une situation standardisée de type expérimental et les échelles d'évaluation de l'intensité d'une symptomatologie, par exemple, remplies par un tiers (évaluateur ou « cotateur ») dans une situation non standardisée, conduisant à des problèmes métrologiques différents. Quant à la liste des critères diagnostiques utilisés par exemple dans les différentes classifications des troubles psychiatriques (DCM III R et DCM IV, CIM X, etc.), ils constituent une aide en matière de diagnostic psychiatrique.
Quelles sont les principales qualités que doit avoir un instrument de mesure et d'évaluation en recherche clinique psychiatrique ?
J'envisagerai essentiellement ici les échelles d'évaluation et les questionnaires, les listes de critères diagnostiques posant des problèmes assez spécifiques. Pour les échelles d'évaluation, les qualités qui sont surtout recherchées sont la fidélité inter-cotateurs et la sensibilité au changement (finesse discriminative).
Certaines échelles sont sensibles au changement ; d'autres le sont moins. Il est évident que lorsque l'on a comme objectif d'évaluer le changement sous traitement, on a tout intérêt à utiliser des instruments particulièrement sensibles au changement.
Enfin les instruments doivent être valides, c'est-à-dire qu'ils évaluent et mesurent bien ce qu'ils sont censés étudier. Il existe différents types de validité et la vérification de ces différents types de validité fait appel à des méthodes statistiques ou mathématiques différentes :
la validité « externe » se pose par rapport à un critère de jugement extérieur à l'échelle elle-même : parfois une autre échelle, connue pour être déjà validée ; parfois un jugement clinique ou un diagnostic fait par des cliniciens expérimentés considérés comme des experts. On peut alors comparer les diagnostics auxquels aboutit l'instrument (s'il s'agit d'un instrument à visée diagnostique) aux diagnostics d'experts portés sans se référer à l'instrument, etc. Cela permet de vérifier si l'instrument peut être véritablement utilisé dans un but diagnostique.
la validité « interne » d'une échelle (grâce, par exemple, à l'analyse factorielle qui peut aboutir par regroupement factoriel à un regroupement d'items, par exemple sommeil et autres troubles somatiques, distinct du facteur affectif dans des échelles de dépression).
Quelles sont les principales
applications de ces instruments d'évaluation ?
Le dépistage des troubles.
Certaines échelles sont fort utiles parce que les notes obtenues sont susceptibles de représenter un signal d'alarme : attention ! ce patient a peut-être un syndrome dépressif... Il faut faire une évaluation plus approfondie ;
Le diagnostic au-delà du dépistage
Certaines échelles peuvent aider au diagnostic, c'est-à-dire permettre d'obtenir un diagnostic probable, vraisemblable, quasiment certain, etc. : c'est le cas, par exemple, de l'échelle Newcastle de dépression ;
L'intensité symptomatique
D'autres instruments servent uniquement à évaluer l'intensité symptomatique, indépendamment du diagnostic. Beaucoup d'échelles de dépression, par exemple, ne servent pas du tout à faire un diagnostic de dépression mais servent uniquement à repérer l'intensité générale d'un syndrome dépressif ou d'une de ses dimensions ;
L'évaluation de l'évolution sous traitement.
Là, il faut choisir des échelles particulièrement sensibles au pronostic ;
L'aide à la classification des troubles.
Un peu plus ambitieux comme objectif est celui des échelles qui peuvent aider aux classifications (syndromiques).
Y-a-t'il encore des points sur
lesquels vous voudriez attirer
l'attention du clinicien chercheur dans ce domaine ?
Il est essentiel d'utiliser l'échelle d'évaluation qui paraît la mieux adaptée à l'objectif poursuivi dans la recherche. Bien entendu, on utilisera dans toute la mesure du possible une échelle validée et si possible reconnue internationalement, en veillant non seulement à la qualité de la traduction proprement dite mais celle de son adaptation au pays concerné, compte tenu des équivalences conceptuelles et du cadre culturel.
* Université Paris V, René Descartes et Clinique des maladies mentales et de l'encéphale
CMME - 100 rue de la Santé - 75674 Paris Cedex 14
Pour en savoir plus :
« Instruments d'évaluation et de mesure en recherche clinique »
GUELFI J.D., WAINTRAUB L., Intérêts et limites de l'approche critériologique et scalaire dans la recherche clinique en psychiatrie, Ann. Méd. Psychol., 1994, 152, n°2
GUELFI J.D., Critères et échelles : apports et limites, Psychologie Médicale, 1994, (sous presse)
Sommaire
Quelques voies d'accès à l'information
Anne-Marie POUPON*
L'accès aux références bibliographiques
Les services Vidéotex du Minitel
Matériel : un Minitel ; pour des interrogations régulières, une imprimante minitel est vivement conseillée ou un micro-ordinateur avec Modem qui permet dans certains cas d'enregistrer les données recueillies. Avantage : accès direct de chez soi. Inconvénients : demande déjà une habitude de l'interrogation en ligne ; prix.
La Banque de Données en Santé Publique, sur le 3617, code BDSP.
Prix : 5,48 / mn.
Fusion de 3 banques en Santé Publique : RAMIS, RESHUS (également incluse dans Pascal) et base de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes (accessible par ailleurs sur le 3617 code ENSP).
Rassemble des données collectées en France et à l'étranger depuis plus de 15 ans. Les commandes de photocopies d'articles ou de brochures se font au moment de l'interrogation. Elles sont transmises directement aux centres concernés qui font parvenir à l'utilisateur une confirmation de commande. L'interrogation se fait par mots clés issus des titres et résumés ou mots clés définis. Le mot clé "schizophrène" ouvre à 4 références.
Pascal sur le 36 29 36 01.
Prix : 9,06 la minute
Base de données pluridisciplinaires, produite par le CNRS. Une section psychologie psychiatrie et psychanalyse permet de consulter les données relatives aux 3, 10 ou toutes années depuis 1972. Le sujet "clinique psychiatrique" propose ainsi 264 références sur les 3 dernières années.
Medline 36 29 00 36.
Prix : 9,06 la minute
Ce système ne peut se prêter qu'à des interrogations simples et ponctuelles. Possibilité de visualiser des références d'articles, de recevoir 15 références par courrier et d'obtenir la photocopie des articles. Interrogation par mots-clés.
EMC : sur le 3617
Prix : 5,48 la minute.
Facile à utiliser, à partir de ses propres mots clés. Exemple : le sujet "clinique psychiatrique" propose 121 références.
Les CD-ROM
Medline, Pascal, Excerpta Medica
Peuvent être consultés à la Bibliothèque InterUniversitaire de Médecine (BIUM) de l'Université René Descartes.
Medline
Consultable à la Bibliothèque Henri Ey à Sainte-Anne et dans les bibliothèques universitaires, Créteil, la Salpétrière, ...
Les serveurs
Des centres serveurs tels Questel, Data-Star, Dialog, l'Européenne de Données..., gèrent l'accès à de nombreuses banques de données. Celles-ci sont accessibles moyennant un équipement adéquat, micro-ordinateur, modem, carte de connexion au réseau Transpac et l'établissement d'un contrat ; leur interrogation est facturée en fonction du temps de connexion sur la base d'un forfait allant de 250 à 600 F l'heure. Leur utilisation par des non-professionnels est déconseillée du fait de leur complexité et leur coût.
L'Information Médicale Automatisée (IMA), Service Commun 1 de l'INSERM, propose ses services, sous réserve, pour l'interrogation de toutes les bases bio-médicales en ligne.
Localisation des documents
Trois services Minitel vous permettent de localiser un document :
Ouvrages :
PANCA, sur le 3617, est un répertoire des livres français et étrangers disponibles dans les bibliothèques universitaires françaises.
Un service de la Bibliothèque Nationale, le Catalogue Collectif des Ouvrages Étrangers (CCOE), permet de localiser en France les ouvrages édités à l'étranger depuis les années 30.
Thèses :
Téléthèses, sur le 3616 code SUNIST, recense les thèses soutenues en France depuis 1972 (1983 pour les disciplines de santé). Elle est co-produite par le Ministère de l'Education Nationale et l'Institut de l'Information Scientifique et Technique (INIST) du CNRS et comptait mi-1994 quelques 257.000 références.
Revues :
Le Catalogue Collectif National des Publications en Série (CCN), sur le 3617, recense quelques 248 700 titres de périodiques français et étrangers, vivants ou morts, et un fichier de 2800 bibliothèques françaises. Le CCN permet ainsi d'identifier un périodique et les bibliothèques qui le détiennent, fournissant toutes informations concernant la revue, les coordonnées et conditions d'accès des bibliothèques.
Une version CD-ROM du Catalogue Collectif National, du nom de Myriade, est disponible gratuitement à la BIUM et dans de nombreuses bibliothèques des CHU.
Comment se procurer un article ?
Sur place, après avoir localisé la bibliothèque détentrice ou en faisant appel à un service de diffusion des documents.
L'INIST fournit des copies de documents primaires pour un peu moins de 50 F l'article de 1 à 10 pages, frais de port compris. Des réductions importantes sont accordées aux laboratoires du CNRS et de l'INSERM ainsi qu'aux établissements d'enseignement supérieur rattachés au Ministère de l'Education Nationale.
La commande d'articles peut aussi se faire en ligne, lors de l'interrogation des bases de données par un centre serveur. Certaines bases Minitel le permettent également ; c'est le cas notamment de Pascal et de la Banque de Données en Santé Publique.
Comment se procurer un ouvrage ?
Soit directement auprès de l'éditeur. Consulter le Cercle de la Librairie sur Minitel, 3617 code Electre, qui recense environ 350 000 livres disponibles en langue française ainsi qu'un répertoire d'adresses d'éditeurs et de libraires.
Des organismes spécialisés peuvent prendre en charge vos commandes, notamment pour l'achat de livres étrangers :
Dawson France, BP 40,
91121 Palaiseau - Tel 69 10 47 00 ;
Offilib, 48, rue Gay-Lussac, 75240 Paris Cedex 05 - Tel 43 29 21 32
Mais également les distributeurs, les éditeurs ou les libraires :
- les Editions Médicales Internationales, Allée de la Croix Bossée
94 234 Cachan Cedex
Tel 45 46 15 00 ;
- Lavoisier, 14, rue de Provigny, 94236 Cachan Cedex
Tel 42 65 39 95 ;
- Masson, 64 Boulevard Saint-Germain, 75006 Paris - Tel 43 25 74 73.
Certains peuvent assurer la gestion de vos abonnements.
Les bibliothèques universitaires mettent à la disposition d'un public averti une partie de leur fonds, en service Prêt Inter bibliothèques, aux détenteurs d'une carte de lecteur de la bibliothèque ... (voir les modalités auprès de chaque organisme).
Sources d'information
Ci-après une liste non-exhaustive de centres de documentation et bibliothèques plus ou moins spécialisés en psychiatrie, et offrant informations, documents ainsi que divers services téléinformatiques.
Bibliothèque InterUniversitaire de Médecine (BIUM) :
12 rue de l'Ecole de Médecine 75270 Paris Cedex 06
Tel 40 46 19 53/60
Bibliothèque Henri Ey de Sainte-Anne : 1, rue Cabanis
75674 Paris Cedex 14
Tel 45 65 89 66
Centre International de l'Enfance (CIE) : Château de Longchamp Carrefour de Longchamp
75016 Paris - Tel 44 30 20 00
Maison des Sciences de l'Homme (MSH) : 54, Boulevard Raspail
75006 Paris - Tel 49 54 20 00
INIST :
2, Allée du Parc Brabois
54514 Vandœuvre-lès-Nancy
Tel 83 50 46 64
Pour la fourniture de documents adresser votre demande à :
INIST Fourniture de documents
BP 310 - 54515 Vandœuvre Cedex
Fax 83 50 46 46
Information Médicale Automatisée (IMA) Service Commun 1 de l'INSERM - Hôpital de Bicêtre
80, rue du Général Leclerc
94276 Le Kremlin Bicêtre Cedex
tel 49 59 19 20/21
CTNERHI (Centre Technique National d'Etudes et de Recherches sur les Handicaps et les Inadaptations)
236 bis, rue de Tolbiac
75013 Paris - tel 45 65 59 00
Bibliothèque Nationale
4, rue Vivienne
75002 Paris - tel 47 03 81 26
Tel CCOE 42 96 87 41
Bibliothèques des Centres Hospitaliers Universitaires
British Library Document Supply Center
Boston Spa, Wetherby, West Yorkshire, Royaume Uni LS23 7BQ
Tel (19) 44 937 546 060
Fax (19) 44 937 546 333
Propose toute une gamme de services, de la photocopie d'articles au prêt d'ouvrages ; dispose d'un fonds considérable de documents, 200 000 titres de revues, 300 000 rapports de conférences, littérature grise...
Les contacter pour plus de détails.
Un réseau de bibliothèques médicales spécialisées en psychiatrie, et de centres de documentation situés en Ile de France s'est créé autour de Sainte-Anne et recense environ 300 périodiques et de très nombreux ouvrages.
Pour obtenir la liste des membres et toutes informations concernant ce réseau, contacter Nadine Rodary à la Bibliothèque Henry Ey ou la responsable de la bibliothèque, Madame Anastasie Melendo. Il existe également un réseau Psychiatrie indépendant en Province, AS codoc Psy, que nous présenterons dans un prochain numéro.
Quelques serveurs :
DATASTAR
130-132, rue de Normandie
92400 Courbevoie ;
DIALOG 14
rue Lafayette - 75009 PARIS ;
QUESTEL - Le Capitole
55, Av des champs Pierreux
92012 NANTERRE CEDEX.
*Documentaliste au CCOMS
Vous avez d'autres questions. Vous désirez avoir des éclaircissements sur certains points ? N'hésitez pas à nous écrire.
Sommaire
quoi de neuf ? En Bref...
Psychiatrie sociale
Sous les auspices de l'Association Mondiale de Psychiatrie Sociale, le XIVème Congrès Mondial de Psychiatrie Sociale (Hambourg, 5 au 10 Juin 1994) a été, fait original, organisé conjointement par : l'Assoc. Allemande de Psychiatrie Sociale, l'Assoc. Allemande de Psychiatrie et de Neurologie, l'Assoc. Fédérale de Parents de Malades Mentaux, l'Assoc. Fédérale des Usagers de la Psychiatrie.
Le titre général «Au-delà de Babel», fait allusion à l'histoire de la Bible où l'homme tente de construire une tour si haute qu'il pourra atteindre Dieu ; mais ce dernier punit l'homme de sa conduite mégalomaniaque, en multipliant les langues, ce qui désorganise et rend inefficace l'action des hommes.
Le symbole est pertinent et l'association de psychiatres, de neurologues, de familles et d'anciens malades, a traduit un effort de volonté de trouver un langage commun et constructif.
Aussi le thème de Congrès de Hambourg a-t-il attiré de nombreux participants ; près de 4000 inscrits ont pu, pendant 5 jours, communiquer, échanger, discuter dans le cadre de 5 grands thèmes :
* mauvais emploi et abus de la psychiatrie ;
* expériences subjectives et empathie ;
* approches et conduites thérapeutiques, en fonction des contextes culturels ;
* modèles de soins et de recherches en psychiatrie communautaire ;
* au-delà de Babel, l'Avenir de la psychiatrie sociale.
Les actes du Congrès seront publiés par : German Society for Social Psychiatry, Stuppstr., 14, Cologne 50823, Allemagne.
L'Association Française de Psychiatrie et de Psycho-pathologie Sociales publie dans la Collection «Psychiatrie et Société», (Editions ERES, Toulouse), les Actes des Colloques qu'elle organise chaque deux années.
Le 6ème volume, intitulé : «La Psychiatrie à l'heure de la Santé Mentale. Un objectif de Santé Publique», contient les conférences magistrales et les communications touchant à 7 grands thèmes :
* psychiatrie et politique de Santé Publique ;
* alcoolisme, fléau social, et/ou problème de santé ;
* psychiatrie de liaison ;
* santé mentale et travail ;
* évaluation et santé mentale ;
* santé mentale, culture et société ;
* éducation pour la santé mentale.
Dr P. F. Chanoit
Psychiatrie Biologique
Quatre grands axes dominent actuellement les travaux en psychiatrie biologique : les études familiales, les études génétiques, les travaux en imagerie, surtout réceptologiques, et, un peu à la marge de la psychiatrie biologique, le champ neuropsychologique et des sciences cognitives. Parallèlement à ces grands axes, l'immunologie prend quelque ampleur et les toxicomanies sont de plus en plus explorées sur le plan biologique.
Dans le domaine génétique, la recherche porte sur les marqueurs au niveau du génome, voire sur les séquences géniques, mais aussi sur l'expression des gènes. Ainsi, le blocage des gènes des transporteurs membranaires des neurotransmetteurs pourrait avoir des propriétés antidépressives. Les gènes dits précoces-immédiats (le c-fos et le c-jun sont les plus connus) sont étudiés à la fois comme marqueurs du fonctionnement cérébral et comme responsables potentiels des effets à long terme des psychotropes sur la transmission neuronale. La transduction de ces gènes peu spécifiques est déclenchée par des stimulations neuronales, conduisant, via la synthèse des protéïnes correspondantes (protéines Fos, Jun), à de nombreux évènements biochimiques, y compris l'activation de gênes plus spécifiques.
Dr C. Spadone
La nouveauté la plus marquante dans l'actualité de la psychiatrie biologique est le regain d'intérêt pour les médicaments antipsychotiques. Dans le sillon tracé par la clozapine, les laboratoires de recherche de l'industrie pharmaceutique ont développé différentes molécules actuellement à l'essai chez des schizophrènes. Le plus grand nombre de ces médicaments à venir revendique une double polarité d'action, anti 5HT2 et anti-dopaminergique, supposée prédire une efficacité sur les symptômes dits déficitaires et productifs de la schizophrénie. Divers industriels sont «en piste» : dès aujourd'hui, des essais cliniques sont en cours ce qui va demain renouveler nos moyens chimiothérapiques. Y-a-t-il une ouverture vers de réels progrès ou une succession de «me too» dupliquant ce que les neuroleptiques classiques ont apporté depuis 40 ans ? «That is the question» diraient certains...
* Les études génétiques continuent à se développer à l'aide des outils de la biologie moléculaire. On ne peut qu'être sceptique sur les chances d'aboutir d'une démarche qui a jusqu'ici trop peu pris en compte les nombreuses variétés de maladies schizophréniques.
* On n'arrête pas les progrès de la technologie : ceci permet d'avancer dans le domaine de l'imagerie médicale qui ouvre de nouvelles connaissances dans le champ de la psychiatrie. Ceci commence à être un passage nécessaire pour l'étude des nouveaux agents capables de modifier ou de soulager les symptomatologies psychotiques.
* Autre démarche très actuelle et sans doute prometteuse : la recherche en psychoneuro-immunologie susceptible d'éclairer les liens entre états émotionnels, évènements de vie, expressions psychologiques voire psychopathologiques. Les données de l'immunité sont un moyen d'accéder depuis la périphérie jusqu'aux modifications biologiques «centrales» contemporaines d'un état mental ou réactionnelles à un facteur d'environnement.
Pr J.P. Olié
Psychothérapies
Dans un éditorial du British Journal of Psychiatry, K.I. Howard, D.E. Orlinsky et R.J. Lueger font le point sur la recherche évaluative des psychothérapies. D'abord, il s'agit de prendre acte de l'inadéquation de la méthode de l'essai clinique randomisé et de proposer le retour à l'étude de cas. Mais comment évaluer systématiquement un cas ?
Les auteurs présentent un modèle qui aborde trois types de paramêtres :
* psychopathologiques (symptômes ou syndromes),
* tendances pathologiques (vulnérabilités)
* environnement de vie.
Ces différentes approches - c'est essentiel - vont être rapportées à des moments psychothérapiques différents que caractérisent une situation et des objectifs différents. Trois phases sont ainsi distinguées qui peuvent se succéder ou se présenter isolément : une première période est centrée par la réduction de la détresse du patient ; une seconde correspond plus particulièrement à la prise en charge des symptômes et le rétablissement des compétences ; suit enfin le travail psychothérapique proprement dit, de transformation des attitudes de répétiton et autres problèmes profonds de la personnalité. « Ces phases sont distinctes à tel point qu'elles impliquent différents buts thérapeutiques et ainsi la sélection de différentes variables de résultat. Aussi, différentes interventions seront-elles appropriées pour les différentes phases de la thérapie ; certaines tâches ont à être accomplies avant que d'autres puissent être entreprises ; et différents processus caractérisent chacune des phases ».
On est loin, on le voit, des attitudes très globalisantes et peu spécifiques des premières approches.
Dr J.M. Thurin
Epidémiologie
Kessler et coll. publient dans les Archives of general Psychiatry (Janvier 94, pp 8-19), les résultats de la National Comorbidity Survey. Il s'agit d'une enquête épidémiologique de grande envergure menée sur un échantillon représentatif de la population générale non institutionnalisée des USA (15-54 ans). Les données publiées concernent la prévalence sur l'année et la prévalence sur la vie de 14 troubles psychiatriques (DSM III - R), l'entretien diagnostique utilisant une version révisée du CIDI. 48% des sujets présentent au moins un trouble sur la vie, 30% au moins un trouble sur l'année, les troubles les plus fréquents étant l'Episode Dépressif Majeur, la Dépendance à l'alcool et la Phobie Sociale. Fait important, plus de la moitié de tous les troubles sur la vie surviennent chez 14% de la population qui présente 3 ou plus troubles morbides. D'autres données intéressantes concernent les facteurs de risque qui ont été évalués de façon plus approndie que dans l'enquête ECA.
Pr T. Lempérière
International
Présentation à Copenhague des critères diagnostiques pour la recherche clinique de la C.I.M.10
Le 7e Congrès de l'Association des psychiatres européens s'est tenu du 18 au 22 Septembre 1994 à Copenhague sur e thème :
«la psychiatrie européenne : Est et Ouest»
Il a réuni 3000 participants venant de l'Europe entière, de l'Atlantique à l'Oural et au-delà, de la Baltique à la Méditerranée et au-delà. C'est donc devant un public réellement international que l'Organisation Mondiale de la Santé a présenté les différentes versions, dans les principales langues européennes, de la 10e édition de sa classification des Maladies C.I.M. 10 - I.C.D. 10 ou plus précisément son chapitre V (F) consacré aux Troubles mentaux et Troubles du comportement. Les principes qui ont présidé à sa relation ont été exposés par les experts ayant participé à son élaboration. Non seulement ce qui concerne la version dite «Livre bleu» : Descriptions cliniques et Direction pour le diagnostic (publiée en français en 1993 et utilisée dans notre pays depuis le 1er Janvier 1994) et sa version pour médecins généralistes (Primary Health Carc Version C.I.M. 10 P.M.C.), encore au stade des études sur le terrain en France ; mais surtout, la version Critères diagnostiques pour la recherche clinique dite «Livre vert» que nous avons trouvée effectivement en librairie à notre retour. Nous pourrons donc prochainement apprécier l'utilité de cet outil de recherche clinique et le comparer à la version homologue du D.S.M. IV.
Dr J. Garrabé
