Pour la Recherche n° 19, décembre 1998 : Recherche en Psychiatrie


  • Éditorial, par le Comité de rédaction
  • L'évaluation et la recherche dans le domaine de la santé mentale, Dr J.-M. THURIN
  • Appel d'offre PHRC
  • Echo des Journées d'Interface 98 FFP/INSERM
    Recherches cliniques sur l'autisme et les schizophrénies
    Recherches cliniques sur le suicide
  • CR Journée de l'Institut Gustave Roussy, Dr A. GAUVAIN-PIQUARD
  • Enquête INSEE : Handicaps, Incapacités, Dépendance, Dr F. CHAPIREAU
  • abonnement


  • Editorial le Comité de Rédaction

    Il se passe - enfin - un véritable mouvement tangible de la recherche en psychiatrie en France. Il s'exprime dans un ensemble de réalisations et d'offres que vous allez retrouver (en partie) dans ce numéro.

    D'abord, un retour sur les 5èmes Journées d'Interface FFP/INSERM. Elles auront été marquées par une évolution tant en quantité qu'en qualité des recherches présentées.

    Il nétait pas possible de les éditer toutes (elles sont consultables intégralement sur Psydoc-Fr). Nous avons donc choisi celles qui illustraient particulièrement trois thèmes : schizophrénie, autisme et suicide.

    Notre objectif est qu'elles puissent apporter au lecteur, non seulement une information sur les hypothèses qui y sont développées, les méthodes utilisées pour les tester et les résultats obtenus, mais aussi une présentation de l'infrastructure sur laquelle peut s'appuyer une étude multicentrique.

    Vous trouverez également, dans ce numéro :

    1 - Un compte-rendu de l'atelier Evaluation et Recherche dans le domaine de la Santé Mentale, qui s'est déroulé au Ministère de la Santé le 10 octobre dernier (p. 2 et 3). La diversité des appartenances et des exercices des participants a produit un ensemble de remarques et de propositions « évidentes »... l'expression d'une maturité ?

    2 - L'appel d'offres PHRC 1998 qui vient d'être signé par Mr Kouchner et qui vous propose des thèmes intéressants pour la psychiatrie (p. 3).

    3 - Le compte-rendu d'une Journée organisée à l'Institut Gustave Roussy sur le thème Comment mesurer et analyser les données subjectives en santé ? qui a eu lieu le 9 novembre (p. 8).

    4 - Une information sur l'enquête INSEE, Handicaps, Incapacités, Dépendance qui est en cours et qui intéresse directement les psychiatres (p. 8).

    Et bien entendu une incitation à consulter la base recherche sur Psydoc-France

    Nous aurions voulu y ajouter, mais la place nous a manqué, la présentation de toute une série de rapports de recherche qui nous sont parvenus, un écho de la réunion organisée à l'initiative de la DGS (et que nous attendions depuis longtemps), réunissant des représentants de cette Direction mais aussi de l'INSERM, de la Direction des Hôpitaux, de la Mire, des Usagers, de la CNAM et de la FFP.

    Nous présenterons aussi dans un prochain numéro les interventions de la Journée organisée par l'AFP sur le thème des « Classifications en psychiatrie ».

    Nos colonnes sont ouvertes pour recueillir vos questions et commentaires.


    Sommaire

    L'évaluation et la recherche dans le domaine de la santé mentale

    10 octobre 1998 , Journée sur la Santé Mentale au Ministère de la Santé . Un atelier consacré à "L'évaluation et la recherche dans le domaine de la santé mentale". En introduisant la journée, B. Kouchner situe le problème de la façon suivante : "La psychiatrie française a exploré et mis en œuvre au cours du dernier quart de siècle, de façon exclusive

    ou intégrée, différentes approches : institutionnelle, communautaire, systémique, pharmacologique, psychothérapique pour ne citer que les principales. Tous ces domaines ont fait et font en France l'objet d'actions particulièrement innovantes. Malheureusement, elles ne sont qu'exceptionnellement évaluées, avec le risque de n'être que des initiatives isolées. Il est aujourd'hui de la responsabilité des pouvoirs publics d'avoir une action volontariste en matière de recherche clinique et d'évaluation des pratiques."

    Compte rendu des débats et recommandations.

    La discussion au sein de cet atelier très interdisciplinaire* a permis de dégager un profond accord sur :

    * L'état des lieux

    - Le cadre général et le statut de la recherche

    * Faire de la recherche est une obligation éthique. La recherche est une façon rationnelle de réfléchir sur son métier. Le psychiatre se doit de faire évoluer les connaissances sur la maladie mentale et les thérapeutiques.

    * La recherche fait partie intégrante du soin de qualité. Dans d'autre pays, les psychiatres ont été capables d'évaluer des pratiques innovantes, ce qui est une façon de dégager des évidences pour pouvoir les implanter dans la pratique.

    * L'évaluation est une dimension essentielle. Il est important d'en différencier deux plans principaux : celui du progrès des connaissances et de la qualité (données qualitatives rapportées à des hypothèses) et celui de la régulation des dépenses (données quantitatives descriptives).

    * La recherche doit porter sur l'ensemble des soins cliniques. Cela implique naturellement chaque hôpital, mais aussi les soins ambulatoires ainsi que les activités de prévention et de réhabilitation.

    * En recherche, il n'y a pas de sujet tabou. On peut faire de la recherche en psychiatrie biologique, en psychothérapie, en psychanalyse. Le sujet dépendra des pratiques. Dans le travail d'un clinicien, il s'agit de poser des hypothèses, de concevoir une méthode, ce qui ouvre à une confrontation des résultats entre pairs.

    * Tout clinicien devrait pouvoir bénéficier d'une formation à la recherche, notamment par la recherche. Le rapport que l'on a au savoir n'est plus le même. La recherche introduit plus de souplesse par rapport au savoir et la possibilité de le remettre en question

    * La recherche exige une collaboration étroite avec le patient et sa famille.. Le temps est révolu où le praticien faisait de la recherche à l'hôpital en catimini, sans relation avec le patient.

    * Pas de recherche sans relations entre cliniciens et chercheurs. Il existe souvent un fossé très large entre les chercheurs professionnels, les cliniciens et les familles. Les chercheurs doivent pouvoir faire passer le bien fondé de leurs recherches. Réciproquement, il est indispensable que les cliniciens puissent se tourner vers eux. L'investissement de nombreux chercheurs dans les lieux de soins aurait également des effets bénéfiques sur la politique de l'INSERM.

    * Pas de recherche possible, non plus, sans participation de l'équipe infirmière.

    - Certaines difficultés et contraintes, désormais bien repérées :

    Certaines sont associées à la spécialité :

    * La psychiatrie se trouve à la confluence des sciences humaines, sociales et biologiques. Cela introduit différents niveaux d'approches et une nécessaire réflexion sur les interactions et les limites d'action de chacun des domaines. Les possibilités d'information réciproque et de travail en commun doivent être développées.

    * Une recherche de type CNRS, telle qu'elle a pu être orientée par l'INSERM en médecine, y est particulièrement inadaptée.

    * Il est difficile de publier en psychiatrie (le langage psychiatrique s'exporte mal, il n'est pas toujours évident de passer du français à l'anglais) ; l'évaluation du travail de chercheur ne peut se faire comme en gastro-entérologie, par exemple.

    * Le système d'information en psychiatrie est limité. La part prévention-recherche est absente et devrait en faire partie.

    D'autres tiennent à l'organisation professionnelle :

    * Il existe un décalage entre les missions de secteur et la façon dont elles apparaissent dans les statuts professionnels.

    * L'exploitation de la recherche demande des disponibilités. Il faut que les personnes qui font de la recherche aient un temps protégé. La recherche est encore vécue comme un luxe. Il faut du temps pour réaliser un projet. Les ratios d'encadrement devraient être conçus en fonction des programmes de recherche.

    Plusieurs problèmes ont été particulièrement rencontrés avec les PHRC :

    * Celui de la valorisation de la psychiatrie au niveau des autres disciplines.

    * Celui de la faiblesse méthodologique de projets dont la thématique était intéressante. Les collaborations cliniciens-chercheurs devraient s'inscrire en amont, avant que les cliniciens ne déposent des projets déficients sur le plan méthodologique.

    * Celui de l'Information et de la Documentation. Les programmes multi sites sont encouragés. Mais comment contacter d'autres équipes qui seraient intéressées à une recherche qu'on veut lancer ? Dans les appels d'offres, on pourrait stipuler que l'on peut demander une recherche bibliographique. Mais à qui : bibliothèque universitaire, INSERM, autre structure documentaire ?

    Il existe une quasi-exclusion des psychiatres libéraux des programmes de recherche.

    Il y a certes une question de disponibilité qui se pose dans l'absolu mais le problème se pose d'abord au niveau des appels d'offres "hospitaliers", ce qui ne correspond pas à l'organisation moderne des soins en psychiatrie et en terme de rétribution du travail de recherche.

    - Ies ouvertures actuelles :

    Les difficultés et les retards qui les accompagnent ne doivent pas faire oublier une très grande évolution ces dernières années.

    * L'intérêt pour la recherche et la demande des cliniciens ont beaucoup progressé.

    Par exemple, 122 secteurs ont participé à une recherche collaborative. Cette recherche n'aurait pas pu être menée il y a vingt ans.

    * Des outils professionnels se sont mis en place "Pour la Recherche", "Psydoc-France".

    * Il y a manifestement une volonté de la part de l'INSERM et de la DGS d'avancer même si l'on peut regretter que ce mouvement ne soit pas plus rapide et qu'il ne mette a disposition pratiquement aucun moyen.

    * Les recommandations

    Il est important qu'il y ait une légitimité absolue de la recherche dans le temps de soin. Tous les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale doivent être concernés : psychiatres libéraux et médecins généralistes, doivent être associés aux praticiens de secteur public, ainsi que les infirmiers, les psychologues et les médico-sociaux.

    C'est la condition si l'on veut vraiment créer une dynamique d'évaluation et à un moment où les prises en charge ambulatoires et les articulations entre intervenants sont au centre du dispositif de soin. L'implication directe des familles et des patients fait également partie des évolutions indispensables.

    Ce développement peut s'appuyer sur différentes incitations et quelques moyens :

    * inclusion systématique, dans l'initiation des programmes innovants, de leur évaluation

    * inclusion des activités de recherche dans les indicateurs d'activité des services et leur prise en compte

    * ouverture de postes, mise à disposition de temps pour les cliniciens désirant faire de la recherche évaluative, allocation de ressources pour que les personnes puissent être remplacées

    * rétribution du travail des libéraux par vacations avec une articulation à une structure agréée recherche et à une structure de gestion.

    Les problèmes de formation peuvent être résolus de différentes façons complémentaires :

    *Participation à des recherches encadrées par des équipes compétentes qui ont un véritable devoir de formation dans ce domaine

    *Diplômes universitaires avec mémoire sur un projet de recherche

    *Utilisation optimale de "Pour la Recherche" et "Psydoc-Fr"

    *Renforcement de la collaboration cliniciens - chercheurs

    - par une information de base sur les domaines particuliers

    - en organisant, avant les appels d'offres, des réunions entre méthodologistes et cliniciens pour les inciter à collaborer sur certains projets

    - par la possibilité de stages de 3 mois dans les unités ou de 3 demi-journées par semaine pendant un an

    *ouverture de "contrats de définition" d'un an, encadrés et précédant pour les équipes l'inscription dans des projets plus ambitieux

    La bibliographie et la pratique documentaire représentent un problème méthodologique important.

    *L'accès à l'information et son utilisation devraient d'abord être considérés comme un axe central. On n'imagine pas l'ampleur du désastre actuel dans ce domaine en psychiatrie.

    *Il faut obtenir la présence de personnel spécialisé en documentation dans les C.H.S., ce qui suppose statut et formation. Il y a besoin également de matériel (cf. PLR n° 18).

    *Les services actuels de documentation sont réservés aux psychiatres publics. Il faudrait favoriser la création d'un service commun de documentation pour les autres catégories : libéraux, médico-sociaux (exemple de Toxibase). Il s'appuierait sur les procédures de recherche électronique (Psydoc-Fr et bases internationales) et sur les structures locales qui devraient devenir de véritables relais documentaires ouverts aux différentes équipes de santé mentale, quelque soit leur statut institutionnel.

    Comment organiser une coordination et une animation nationales ? On souffre un peu de l'éparpillement INSERM, CNRS, DGS, MIRE.

    *Il est urgent de créer une cellule de proposition et de suivi. Elle serait chargée d'une fonction d'observatoire et de l'organisation de Journées nationales de la recherche clinique en santé mentale, à la mise en œuvre desquelles la FFP est prête à apporter son concours.

    - En conclusion, il est attendu :

    *Une reconnaissance de la recherche clinique comme une priorité éthique qui fait partie intégrante du soin.

    *L'utilisation de tous les moyens structurels et réglementaires pour transformer cette idée en réalité concrète.

    *La prise de conscience, à l'instar de ce qui se passe dans d'autres secteurs, que la recherche est un véritable investissement économique en plus de la production de connaissances qu'elle génère.

    Dr Jean-Michel THURIN

    * Participants à l'atelier : Mme M.-C. Aubrée-Jour, Dr M. Botbol, Mme A. Caria, F. Casadebaig, Pr J.-M. Danion, Dr A. Dazord, Mr B. Escaig, Mr C. Gespert,. Dr J. Glikman, Dr C. Gravelat, Mme C. Grolleau, Dr A. Haeringer-Cholet, Dr Y. Halimi, Pr J.P. Lépine, Mme G. Mondière-Lequin, Mme R. Pansard, Mme C. Polge, Mme Dr N. Quemada, Mme M. Raimond, Dr P. Thomas, Dr J.-M. Thurin, Mr J. Volant.

    *Y participaient en effet : 1 Représentant des familles, 8 Psychiatres, 4 Chercheurs INSERM, 5 Infirmiers, 2 Psychologues, 2 Médecins inspecteurs DASS*.

    Dans sa conclusion, B. Kouchner a remercié l'atelier d'avoir rappelé l'obligation éthique qu'il y a à faire de la recherche en psychiatrie. Ayant pris bonne note du décalage entre les missions du secteur et celles des praticiens en matière de recherche, il s'est proposé de travailler à la reconnaissance de l'activité de recherche dans les indicateurs d'activité des services et de fournir des moyens et une aide méthodologique pour accéder aux financements, comme par exemple au PHRC.


    Agenda 2000

    Congrès du Jubilé de l'Association Mondiale de Psychiatrie organisé par la F.F.P.

     

    De la Clinique à la recherche : penser la psychiatrie

    à Paris du 26 au 30 juin 2000

    Si vous désirez être tenu informé, écrivez-nous

    F.F.P. - 9 rue Brantôme - 75003 - Paris


    Sommaire



    Programme hospitalier de recherche clinique

    Appel d'offres P.H.R.C. 1998

    Six thématiques sont retenues sur des actions de recherche clinique en santé publique :

    La Délégation à la Recherche clinique de chaque C.H.U. fixera la date limite de la remise du dossier et les transmettra au Ministère pour le 30 mars 1999.
    Vous devez donc prendre contact avec la DRC de votre établissement qui vous transmettra toute information.


    Sommaire

    Echo des Journées d'Interface Recherches cliniques sur l'autisme et la schizophrénie




    Sommaire

    Echo des Journées d'Interface : Quelques posters présentés par les équipes de recherche


    Sommaire

    Recherches cliniques sur le Suicide


    Sommaire

    Enquête INSEE : Handicaps, Incapacités, Dépendance


    Comme nous l'avons annoncé en décembre 1995 (PLR n°7) et en juin 1998 (PLR n°17), l'INSEE effectue une enquête intitulée : "Handicaps, Incapacités, Dépendance". La Fédération Française de Psychiatrie a été représentée lors des 27 réunions durant les trois années de préparation. Le site internet de la Fédération comporte une abondante documentation.

    Le but de cette enquête est de fournir des données de cadrage (qui n'existent pas encore dans notre pays) à propos des personnes souffrant d'incapacités, c'est-à-dire de gênes dans les gestes et activités de la vie ordinaire. Chez ces personnes, l'enquête recherche les causes des incapacités, en termes de déficiences lorsqu'il en existe, et de maladies, non pas avec un diagnostic précis, mais par grand groupe de pathologie déclarée. D'autre part, l'enquête recherche les conséquences des incapacités en termes de désavantage social. Est également décrite l'aide reçue, ainsi que la charge que représente cette aide pour la personne appelée "aidant principal". Il y a déjà eu plusieurs enquêtes sur les maladies dont souffrent les personnes vivant en France. C'est ici la première à propos des incapacités. Elle apportera des informations importantes sur les conséquences des maladies dans la vie ordinaire. En particulier ces informations aideront aux choix des politiques de santé à propos des aides nécessaires aux personnes en incapacité.

    L'enquête portera sur un échantillon représentatif de la population générale. Au total, ce seront environ 35 000 personnes qui seront interrogées de façon approfondie, soit 20 000 en "ménages", et 15 000 dans les établissements et institutions de toutes sortes. En effet, il est important de ne pas se limiter aux personnes vivant " chez elles " : dans bien des établissements le séjour peut être surdéterminé par les difficultés de la vie quotidienne provenant de maladies.

    Lorsque l'absence hors du " ménage " est brève, y compris pour une hospitalisation de peu de jours en médecine, chirurgie ou obstétrique, la personne sera tout de même enquêtée à ce niveau. Il convient donc d'ajouter à cet échantillon les personnes absentes du foyer au delà d'une brève période. Cette partie de l'enquête concerne tous les établissements : maisons de retraite, foyers de tous statuts, résidences universitaires, centres de rééducation, etc. Elle s'est déroulée en novembre 1998. Il est prévu également d'enquêter dans les prisons et d'aller dans les lieux d'hébergement précaire afin d'interroger les personnes sans domicile fixe. C'est donc pour obtenir un échantillon national aussi représentatif que possible qu'ont été prévus un certain nombre de lieux de soins dans lesquels la durée moyenne de séjour dépasse les quelques jours de médecine et de chirurgie. Ainsi, les services de soins en psychiatrie (anciens C.H.S., services en hôpital général, en C.H.U., cliniques...) ont été inclus dans le tirage au sort des 2075 établissements dans chacun desquels 8 personnes seront interrogées.

    En 1999, le recensement sera l'occasion d'un questionnaire de filtrage distribué dans des zones tirées au sort. A la lecture de ce questionnaire, certaines personnes apparaîtront probablement concernées : c'est surtout elles qui seront ensuite interrogées. Le questionnaire sera également soumis à un certain nombre de personnes qui ne seront probablement pas concernées. Il s'agira ainsi d'estimer le taux de " faux négatifs " (écartés à tort lors du filtrage), mais aussi de calculer un taux d'incidence (nouveaux cas) lors d'un deuxième passage deux ans plus tard. Ce deuxième passage concernera l'ensemble de l'échantillon et permettra de chiffrer les aggravations et les améliorations. Ce point de vue dynamique permettra de tenir compte de l'évolution actuelle de la santé, alors que des données statiques reflètent en même temps les conditions de santé d'il y a une ou plusieurs décennies, et dont les effets sont manifestes maintenant. C'est pourquoi les personnes interrogées en établissement cette année sont invitées à donner les coordonnées d'une autre personne qui indiquera dans deux ans où elles peuvent être contactées. Au total, l'enquête aura donc lieu en quatre phases, de 1998 à 2001.

    Cette enquête très importante a suscité beaucoup d'intérêt parmi les associations de malades et de familles. Le groupe de projet (déjà cité) a contribué à son élaboration, grâce à la participation de chercheurs de l'INSERM, de l'INED, du SESI, etc.. Pour les psychiatres, il est important que l'échantillon statistique soit bien constitué, en vue d'étudier les conséquences des maladies mentales dans la vie de tous les jours. Si cet échantillon n'était pas suffisamment représentatif, les résultats concernant nos patients seraient moins précis et moins exploitables. Il en résulterait que les décideurs auraient une raison supplémentaire pour sous estimer le poids des troubles mentaux. Malheureusement, cette raison là serait de notre fait.

    Bien entendu l'enquête a reçu toutes les autorisations indispensables, à commencer par celle de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).

    Dr François Chapireau


    Sommaire

    Comment mesurer et analyser les données subjectives en santé ?

     

    Telle est la question qui a été débattue à l'Institut Gustave Roussy le 9 Novembre dernier, sous la présidence du Pr F. Grémy, et l'animation du Dr B. Falissard.

    Un séminaire, le matin, et les conférences de l'après-midi, ont permis à divers courants de pensée concernés (psychométrie, évaluation en psychiatrie, qualité de vie, évaluation de la douleur) d'échanger sur les concepts de validation, et les méthodes statistiques utilisables.

    Il est clairement apparu 1) que le courant de la psychométrie, malheureusement très peu représenté en France (Pr P. Dickes, J.P. Rolland), est le plus expérimenté en gestion de variables subjectives ; 2) que les pratiques diffèrent selon les champs : ainsi les outils en psychiatrie font-ils l'objet de validations beaucoup moins approfondies que ceux d'autres secteurs (douleur, psychométrie...), notamment en ce qui concerne la "construct validity" ; 3) l'unidimensionnalité de certaines variables, présupposées dans certains outils, n'est pas toujours confirmée par l'expérience : par exemple, l'agréable n'est pas en continuité avec le désagréable (D. Dubois).

    Dr Annie Gauvain-Piquard

    Sommaire

    Directeur de la Publication :
    Pr G. Darcourt

    Rédacteur en chef :
    Dr J-M Thurin

    Rédacteurs en chef adjoints :
    Dr M. Horassius, Pr Ph. Mazet

    Comité de Rédaction
    Drs F. Chapireau, A. Gauvain-Piquard,
    J. Garrabé, J-P Klein,
    C.Veil

    Secrétaire de rédaction et maquette
    M.Thurin

    PLR électronique
    Comité Technique
    Drs M. Botbol, L. Fineltain,
    M. Grohens, M. Robin,
    J.M. et M. Thurin


    Sommaire


    ABONNEZ-VOUS !


    Pour la Recherche

    9, rue Brantôme - 75003 - Paris

    tel : 01 48 04 73 41 - fax : 01 48 04 73 15


                                             


    Remerciements

    A la Direction Générale de la Santé
    dont la subvention permet l'édition de ce bulletin.

    Au Laboratoire Lilly
    qui assure le budget de sa diffusion aux psychiatres français.

    A l'Association Française de Psychiatrie et à l'Association Française des Psychiatres de Service Public pour leur soutien actif à la diffusion des abonnements.

    Tirage 4000 exemplaires - ISSN : 1252-7695

    Commission Paritaire n° 1199 G 75389 s

    Imprimeur : MURAY-PRINT - 4, rue Louis Armand 92600 - ASNIERES