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Qu’est-ce qu’une formulation de cas et comment devient-elle une donnée probante ?

mardi 3 octobre 2017, par jmthurin

par Monique Thurin

Le rapport de l’American Psychological Association (APA) donne une grande priorité à la formulation de cas dans le cadre de la pratique fondée sur la preuve (Evidence-Based Practice in Psychology, EBPP). Il indique que l’on pourrait même envisager la formulation de cas systématique au centre de l’EBPP.

Dans Psychotherapy, la publication officielle de l’Association Américaine de Psychologie, T. Eells s’interroge sur ce qu’est une Formulation de cas probante en psychothérapie.

Il rappelle qu’une formulation de cas en psychothérapie est une construction qui explique les problèmes qu’un patient apporte à la psychothérapie et qui fournit un guide de traitement. Cette formulation est largement vue comme une compétence centrale dans la psychothérapie à partir du moment où elle peut organiser et faciliter la compréhension du patient par le thérapeute. De nombreux modèles ont été décrits (Eells, 2007). La plupart sont basés sur une théorie spécifique de la psychothérapie et sont destinés à produire une formulation qui lui soit en rapport. Ces modèles disent relativement peu à propos des preuves dans la formulation de cas. En fait, la source la plus commune de la preuve dans ces modèles est ce que les patients disent en thérapie.

Pour l’auteur de l’article, comme les modèles de la formulation de cas reposent plutôt sur des théories que sur des preuves, qu’ils sont en quelque sorte des hypothèses sur les problèmes du patient, il est nécessaire de développer le concept d’une formulation de cas fondée sur des preuves (EBCF). Bien qu’une recherche dans les bases de données donne peu de résultats sur les termes « formulation de cas fondée sur des preuves », le concept de base a pourtant été discuté par un certain nombre d’auteurs, notamment Luborsky et Barret (2007) avec le Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) et Persons pour les TCC. De son côté, Fishman propose, dès 1999 à partir du contexte pragmatique, une stratégie « d’enquête rigoureuse » qui commence avec l’entretien individuel, se poursuit par une évaluation, puis conduit à une formulation spécifique. Un plan d’action est élaboré et contrôlé, des ajustements sont apportés au besoin. Il a créé une recherche en mouvement à partir d’une base de données de cas individuels. Chaque cas contribue à enrichir cette base de connaissance accessible, indexable et pragmatique sur les processus de la psychothérapie et les résultats.

Eells pose la question suivante : « Qu’est-ce qui constitue une preuve appropriée dans une formulation de cas ? ». Il propose un cadre pour la formulation de cas fondée sur la preuve.

Dans une formulation de cas, la preuve peut être de plusieurs types et provenir de multiples sources, y compris ce que rapporte le patient : les instruments psychométriques, le processus de la psychothérapie et les résultats de la recherche, la description psychopathologique et les résultats épidémiologiques (Eells et Lombart, 2011). D’autres sources sont les intuitions du thérapeute, les conseils d’experts, les expériences issues d’autres patients et l’expérience du thérapeute du patient dans la consultation. On le voit, ces éléments n’ont pas tous la même valeur en toute circonstance. Aussi, en s’appuyant sur leurs connaissances de base et en tenant compte des biais systématiques potentiels, les thérapeutes pourraient penser à un continuum de preuves où seraient représentées à une extrémité leurs formes fortes et à l’autre leurs formes faibles. À la première extrémité, on placerait des résultats convaincants des traitements soutenus empiriquement, bien démontrés, les mécanismes généraux sous-tendant les formes de psychopathologie, les données épidémiologiques fortement prédictives ou des résultats bien documentés et reproduits sur les processus psychologiques de base. À l’autre extrémité, on pourrait placer les intuitions du thérapeute qui apportent des indications précieuses pouvant être testées, mais ne sont pas des données décrites par la plupart des observateurs comme probantes. Entre ces deux points pourraient êtres incluses les données de résultats de tests psychologiques, les expériences de cas similaires, le récit d’un épisode de relation d’un patient ou le
récit d’un rêve, etc.

Les critères pour placer un type de preuve dans le continuum pourraient comprendre la cohérence avec un résultat bien établi et les études de processus, la cohérence avec les connaissances sur la psychopathologie, le développement de la personnalité et de la cognition… Obtenir le point de vue du patient à propos de la formulation dans l’évaluation de son traitement serait important, ainsi que celui des membres de la famille.

L’étape de la formulation de cas, selon l’auteur, comporte quatre grands volets : l’identification d’une liste de problèmes, le diagnostic, l’élaboration d’une hypothèse explicative et la planification du traitement. Une fois la formulation de cas développée, elle doit être testée dans le traitement et révisée, surtout si le traitement ne réussit pas.

Comme le laisse entendre le rapport du Groupe de travail de l’APA concernant l’EBPP, un cadre tel que celui décrit par Eells, nécessite une expertise clinique à mettre en oeuvre. Un élément essentiel de l’expertise dans l’EBCF, en particulier pour l’étape du mécanisme explicatif, est pour le clinicien de posséder et d’avoir accès à une vaste et pertinente base de connaissances. L’étape de l’hypothèse explicative est très complexe.
Eells suggère que cinq composantes y soient toujours présentes : 1. Les événements, les facteurs de stress, les situations qui déclenchent les symptômes ; 2. Les origines du mécanisme proposé (situation qui a conduit à la vulnérabilité, traumatismes ou échecs qui nuisent à la personne, vulnérabilités biologiques, génétiques ou autres), ou facteurs culturels ; 3. Les ressources et atouts de la personne ; 4. Le contexte social et culturel dans lequel les problèmes se produisent et qui peuvent quelquefois être la principale explication ; 5. La liste des obstacles qui peuvent nuire à un résultat positif du traitement.
Et non sans une pointe d’humour l’auteur conclut « en plus d’avoir cette connaissance, il faut savoir quand et comment l’appliquer ».

Monique Thurin

Références bibliographiques

- APA. Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-Based Practice in Psychology. American Psychologist, 61(4), 271-285.
- Eells, T. D. (Ed.). (2007). Handbook of psychotherapy case formulation (2nd ed.). New York : Guilford Press.
- Eells, T. D., & Lombart, K. G. (2011). Theoretical and evidence-based approaches to case formulation. In P. Sturmey & M. McMurran (Eds.), Forensic case formulation. Chichester, UK : Wiley-Blackwell.
- Eells, T.D. (2011). What Is an Evidence-Based Psychotherapy Case Formulation ? Psychotherapy Bulletin, 46(2), 13-16. http://www.divisionofpsychotherapy.
org/wp-content/uploads/2009/10/2011-Bulletin-462.pdf
- Fishman, D. B. (1999). The case for pragmatic psychology : New York, NY, US : New York University Press.
- Luborsky, L., & Barrett, M. S. (2007). The core conflictuel relationship theme : A basic case formulation method. Handbook of psychotherapy case formulation. (2nd ed., pp. 105- 135). New York : Guilford Press.
- Morrison, J. (2008). The first interview (3rd ed.). New York : Guilford
Press.

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