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INSERM-OMS : Françoise Casadebaig, Nicole Quemada
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Le contexte général de la régulation des dépenses de santé se caractérise actuellement, en France, par la volonté affichée des tutelles publiques de favoriser l’émergence de nouveaux modes de production des soins. Au niveau organisationnel, il s’agit de soutenir la mise en place de " réseaux " et, au plan du financement des dépenses, de fonder l’allocation des ressources sur des appréciations quantitatives (SROSS) et qualitatives (Accréditation) relatives aux caractéristiques sanitaires locales.
Certes, une telle évolution semble devoir pérenniser le " Secteur Psychiatrique " (SP), pensé et construit dés son origine comme un réseau reposant à la fois sur la complémentarité des prises en charge et, depuis 1982, sur son intégration financière autour de la dotation globale de financement des hôpitaux participant au Service Public. Ainsi, le réseau institutionnel de soins psychiatriques mis en place dans les années 60, a donné naissance plus tardivement au réseau de soins relationnel, fondé sur les échanges et les liens développés par les équipes soignantes avec d’autres partenaires de la communauté.
Cette évolution induit une exigence accrue relative à la spécification de l’efficience des soins psychiatriques sectorisés. En tant qu’innovation organisationnelle " pionnière ", il est logique que l’on se tourne vers lui pour apprécier certaines des difficultés et certains des effets inhérents aux réformes en cours. Plus prosaïquement, si l’allocation des ressources repose de façon croissante sur l’évaluation des performances des structures de soins, le réseau de soins psychiatrique devra nécessairement rendre des comptes en la matière.
Dans un tel contexte, l’hétérogénéité des réseaux de soins psychiatriques, au nombre de 825 en France, qui se définissent pourtant comme des entité fonctionnelles a priori homogènes tant dans les objectifs que dans les principes de leur organisation, semble indiscutable.
Le manque d’éléments pour apprécier la capacité des réseaux de soins psychiatriques, à satisfaire le besoin de santé en psychiatrie renvoie à un double constat :
- l’évaluation en psychiatrie est peu développée comparativement à la plupart des autres spécialités médicales. Les indicateurs nationaux et régionaux donnés aujourd’hui par les rapports de secteur, les enquêtes épidémiologistes, ne suffisent pas à mettre en évidence l’organisation optimale, compte tenu des moyens mis en œuvre, en termes de qualité des soins et de résultats.
- la faiblesse de ce développement tient dans une large mesure à une vraie spécificité du domaine peu favorable, en raison des pathologies concernées comme des moyens de prévention ou de soins disponibles, à la définition d’objectif précis et, plus encore, à la mesure du degré de réalisation de ces objectifs.
Sans vouloir nier les difficultés inhérentes a la spécificité du domaine, il nous semble cependant que l’évaluation en psychiatrie, notamment en termes de résultats, reste possible, à condition cependant de changer de paradigme en matière d’appréciation de l’efficacité. Le modèle dominant en matière de santé est bien sûr l’essai thérapeutique, fondé sur une logique d’agrégation de travaux et de leurs résultats issus de pondérations implicites relatives à la qualité des différentes études, aux critères de jugement retenus et aux pratiques qu’il est possible d’envisager (AMM d’un médicament, résultats d’une conférence de consensus, RMO). Si l’on admet qu’il est de la spécificité même de la prise en charge psychiatrique de ne pouvoir la plupart du temps faire l’objet d’essais contrôlés dont les résultats seraient susceptibles de contribuer à l’élaboration de stratégies thérapeutiques, il convient donc de s’interroger sur les méthodes alternatives.
L’outil d’évaluation proposé, testé actuellement sur 6 sites, rentre dans cet objectif et sera utilisé dans plusieurs autres sites. Sa réalisation, en collaboration avec le centre de collaboration de l’OMS pour les maladies mentales, a bénéficié d’une coopération très active de plusieurs experts : médecins psychiatres et épidémiologistes. Les équipes financières de trois hôpitaux ont validé la partie " évaluation des coûts ".
Cet outil d’évaluation comprend deux volets. il s’agit à la fois :
L’outil de réflexion sur les pratiques permettra de décrire et d’analyser les pratiques et les fonctionnements en réseau des soins psychiatriques sectorisés. Une batterie d’indicateurs nous permettra d’appréhender la permanence et la continuité des soins, l’adéquation entre l’offre et la demande, l’organisation des urgences, les objectifs des soins avec les patients, les liens existants entre le réseau de soins psychiatriques avec les partenaires du monde médical, social, culturel et familial.
L’analyse médico-économique portera sur l’ensemble des patients schizophrènes de la file active. Pour chacun des patients, on établira sur la base d’un relevé des consommations sur une période d’un an, les coûts directs et indirects. Les résultats seront évalués à l’aide d’échelles cliniques, de qualité de vie, de satisfaction des besoins. Ainsi, pour chaque patient schizophrène de l’étude, on pourra évaluer son coût annuel tant du point de vue de l’assurance maladie que des autres financeurs (Etat, famille, associations) et mettre en relation ce coût avec différents résultats mesurés à 12 mois d’intervalle.
La réalisation de cette étude devrait montrer que les secteurs peuvent se doter d’outils, leur permettant d’analyser leurs pratiques et également d’apprécier leur propre performance en termes de coût et d’efficacité médicale. La démarche mis au point pourra dès lors être proposé à l’ensemble des réseaux de soins psychiatriques soucieux d’évaluer leur pratiques dans une perspective d’accréditation. La comparaison coût-efficacité des différentes structures de soins évalués devraient par ailleurs faire évoluer le système de soins. On pourra ainsi démontrer l’intérêt ou non de la mise en place des alternatives, tant du point de vue des coûts que des résultats.
Dernière mise à jour : mercredi 9 juin 1999 18:11:45 Dr Jean-Michel Thurin
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