Février
1998
I.1. l'anesthésie
réanimation
I.2. la
gynécologie-obstétrique
I.3. la radiologie
I.4. la psychiatrie
II. L'ANALYSE DES PROBLEMES
II.1. les problèmes liés à
la démographie
II.2. les causes liées à l'exercice
de la spécialité
II.3. les causes communes
III.1. les actions en matière de
démographie médicale
III. 1.1. Fixer le nombre de places
du concours d'internat par spécialités
III. 1.2. Fixer une répartition
régionale du nombre de D.E.S.
III. 1.3. permettre un
post-internat pour tous
III.2. les actions en matière
d'organisation hospitalière
III. 2.1. la
réorganisation du tissu hospitalier
III. 2.2. la mise en place de
pôles de garde
III.3. la gestion des ressources humaines médicales
III.3.1. la gestion du corps des
praticiens hospitaliers
. transformation du C.N.P.H.
. nomination des praticiens hospitaliers sur une
communauté
d'établissement ou un réseau
. permettre le recrutement de médecins
hospitaliers contractuels
. limitation à deux mandats successifs les
fonctions de chef de service
III.3.2. les conditions
d'exercice de l'activité médicale
. les services à présence médicale
constante
. la reconnaissance de pénibilité de
certains postes médicaux
Annexes
ANNEXE 1 : Evolution des effectifs des
spécialistes médicaux (figures)
ANNEXE 2 : Personnalités
consultées et liste des membres des groupes de travail
La démographie médicale se caractérise
en France par une forte augmentation des effectifs du milieu des
années 1970 à la fin des années 1980.
On compte au 1er janvier 1997, 175 000 médecins alors
qu'ils n'étaient que 86 200 en 1977.
La croissance globale des effectifs va se poursuivre jusqu'aux
années 2008/2010.
Cette situation n'est cependant pas exempte de fortes
disparités :
On compte une densité de 178,5
généralistes pour 100 000 habitants en
Provence-Alpes-Côte d'Azur et 118 dans le Centre.
La différence est beaucoup plus marquée pour les
spécialistes puisqu'on relève des densités de
212,8 pour l'Ile-de-France, 194,1 pour la Provence-Alpes-Côte
d'Azur et 97,8 pour la Picardie.
Alors que certaines disciplines semblent pléthoriques dans le secteur libéral, elles connaissent une certaine pénurie à l'hôpital ; c'est le cas notamment pour la radiologie mais également pour la psychiatrie dans une moindre mesure.
Le numerus clausus qui fixe le nombre d'étudiants
autorisés à poursuivre leurs études
médicales au delà de la première année
permet de réguler les flux globaux mais le concours d'internat
qui constitue la seule voie de formation des spécialistes ne
permet pas, dans son organisation actuelle, d'orienter les futurs
spécialistes avec une précision suffisante vers les
spécialités où les besoins sont les plus
importants. Cette situation, si elle se maintenait, pourrait devenir
source de tension importante dans les disciplines
considérées moins attractives, avec l'augmentation du
nombre de départs.
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SPECIALITES |
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EXCLUSIFS |
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ANESTHESIE-REANIMATION |
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CARDIOLOGIE |
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DERMATO-VENEREOLOGIE |
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GYNECOLOGIE MEDICALE |
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MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF |
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MEDECINE INTERNE |
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PEDIATRIE |
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PNEUMOLOGIE |
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RADIOLOGIE |
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RHUMATOLOGIE |
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AUTRES SPECIALITES MEDICALES |
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TOTAL SPECIALITES MEDICALES |
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CHIRURGIE GENERALE |
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GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE |
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OPHTALMOLOGIE |
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OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE |
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STOMATOLOGIE |
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AUTRES SPECIALITES CHIRURGICALES |
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TOTAL SPECIALITES CHIRURGICALES |
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BIOLOGIE MEDICALE |
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PSYCHIATRIE |
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MED. DU TRAVAIL ET SANTE PUBLIQUE |
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ENSEMBLE DES SPECIALITES |
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MEDECINE GENERALE |
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ENSEMBLE |
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(1) nombre de médecins pour 100 000 habitants sauf pour les
gynécologues (100 000 femmes de 15 à 49 ans) et pour
les pédiatres (100 000 enfant de moins de 16 ans)
Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité -
SESI - Répertoire ADELI
Pour le présent rapport, l'étude a uniquement
porté, sur les quatre spécialités qui ont fait
l'objet de la lettre de mission mais il est certain que la
réflexion ne saurait être limitée à ces
spécialités.
D'autre secteurs vont connaître également des
difficultés, c'est le cas notamment de certaines
spécialités chirurgicales mais, dans ce cas,
l'éclatement de la spécialité consécutif
à l'hyperspécialisation justifie des analyses
particulières.
Toutefois la méthodologie que ce travail a permis de
déterminer pourra être appliquée à
l'étude démographique des différentes
spécialités.
Enfin les problèmes qui ont été perçus
lors de l'étude : vieillissement de la population,
inadéquation de la répartition géographique des
médecins, féminisation et vieillissement du corps
médical, plaident pour une amélioration de la
connaissance des besoins de santé de la population et donc de
l'élaboration d'un instrument d'évaluation de ces
besoins au niveau régional.
L'anesthésie-réanimation est la spécialité médicale qui a connu la plus forte progression au cours des 20 dernières années.
Le nombre d'anesthésistes-réanimateurs qui était en 1981 de 3 639 atteignait 8 080 au 1er janvier 1997, soit une progression moyenne de 7,6 % par an, alors que dans le même temps la croissance du corps médical dans son ensemble était de l'ordre de 4,5 %.
Toutefois la progression n'a pas été linéaire au cours de cette période, elle a été forte de 1981 à 1988 (+10,45 % par an en moyenne), puis elle s'est ralentie à partir de 1988, pour à nouveau baisser à partir de 1990, en raison notamment des modifications intervenues dans les conditions de formation de la spécialité.
Jusqu'à la réforme des études médicales, la qualification d'anesthésie-réanimation était pour l'essentiel acquise par le C.E.S. d'anesthésie-réanimation (CESAR). Depuis la loi du 23 décembre 1982, portant réforme des études médicales, l'accès au 3ème cycle spécialisé n'est possible que par la voie du concours d'internat. Les futurs anesthésistes-réanimateurs sont internes des hôpitaux et préparent le diplôme d'études spécialisées.
Les anesthésistes-réanimateurs représentent désormais une densité de 13,8 pour 100 000 habitants, toutefois les tensions sont de plus en plus fréquentes notamment dans les hôpitaux généraux où de nombreux postes ne sont pas pourvus.
Il faut remarquer qu'à la différence de certains
pays étrangers et notamment des pays anglo-saxons, les
anesthésistes, en France ne limitent pas leur pratique
à l'exercice en bloc opératoire ou en
réanimation chirurgicale, mais ils occupent fréquemment
des postes dans les services d'urgence, les SAMU - SMUR, les centres
de traitement de la douleur ou les unités de soins
palliatifs.
Ce peut être également des
anesthésistes-réanimateurs qui prennent en charge
l'hémovigilance ou la matériovigilance notamment.
Selon la profession, cette diversification de l'exercice professionnel constitue une ouverture indispensable pour la spécialité dont les contraintes et la pénibilité sont particulièrement fortes, et toute limitation à ces différentes modalités d'exercice se traduirait par des difficultés accrues et une diminution de l'attractivité.
Il est clair que tout changement dans ce domaine, s'il était décidé, devrait être obligatoirement précédé d'une étude approfondie sur les conditions d'exercice et les sujétions propres à la spécialité.
Aussi on considérera, pour les besoins de cette étude, limitée au court terme, que les effectifs actuels de la spécialité permettent de répondre aux besoins de la population dans les conditions actuelles.
L'examen de la situation démographique de la spécialité révèle des perspectives inquiétantes pour les prochaines années.
L'âge moyen des anesthésistes-réanimateurs est
désormais de 45,5 ans et la répartition par tranche
d'âge de la profession témoigne d'une situation
préoccupante.
La pyramide des âges montre une hypertrophie des tranches
d'âge 45/65 ans (60 % de la profession) au détriment des
tranches 30/40 ans (16 %).
On sait par ailleurs que l'âge moyen des départs en
retraite qui est actuellement de 63 ans dans le privé tend
à diminuer et que dans le secteur public beaucoup
d'anesthésistes-réanimateurs modifient leur mode
d'exercice à partir de 60 ans.
Aussi les perspectives de sorties qui sont faibles jusqu'en 2000 -
un peu plus de 100 par an - atteignent 200 dès 2002 pour
dépasser 300 en 2006.
Alors que le nombre d'anesthésistes formés par la
voie des D.E.S. se situera pendant 10 années autour de 150 par
an. Un déficit important est donc prévisible à
moyen terme.
Cette situation requiert donc des mesures rapides.
La spécialité compte 4 657 praticiens au 1er janvier 1997 ; le pourcentage de féminisation de la spécialité est de 33, 5 % ; 72 % exercent à titre libéral.
L'examen de la discipline par tranches d'âge montre qu'actuellement 23,5 % des gynécologues-obstétriciens ont plus de 50 ans.
Il convient de préciser que les chiffres sont plus difficiles à établir dans cette spécialité. En effet, tous les spécialistes n'exercent pas l'obstétrique ; du fait de la double qualification certains pratiquent exclusivement la chirurgie gynécologique, d'autres se consacrent uniquement à la gynécologie. Il est donc difficile de déterminer avec précision ceux qui exercent l'obstétrique ; le chiffre fourni se situe entre 40 et 50 %.
Par ailleurs on constate qu'à partir de 55 ans la majorité des obstétriciens abandonnent cette activité et s'orientent vers la gynécologie dont l'exercice est moins pénible.
Le syndicat national des gynécologues obstétriciens a lancé auprès de tous les gynécologues-obstétriciens publics et privés une enquête détaillée sur leurs conditions d'exercice professionnel.
Les premiers résultats de cette enquête permettent
d'établir une prévision des sorties de la
spécialité (arrêt d'exercice total ou arrêt
de l'obstétrique) aux chiffres suivants :
2000 : 125
2001 : 108
2002 : 91
2003 : 216
2004 : 116
2005 : 295
2006 : 133
2007 : 270
soit en moyenne 170 par an.
On forme actuellement entre 75 et 85 gynécologues-obstétriciens par an. Si ce chiffre est maintenu, il ne permet pas d'assurer à très court terme le renouvellement des effectifs.
La spécialité compte 6 858 praticiens au 1er janvier 1997 ; 67,5 % exercent à titre libéral ; les femmes représentent 24,5 % de la spécialité.
La croissance démographique de la spécialité se poursuit (180 par an en moyenne), mais cette augmentation est pour l'essentiel absorbée par le secteur libéral et la profession s'accorde pour estimer que la densité de radiologues permet de satisfaire les besoins de la population.
On note toutefois de fortes disparités entre les départements, la région parisienne paraissant particulièrement riche.
Le constat notable est que de nombreux postes sont actuellement vacants dans les établissements hospitaliers publics, en particulier dans les hôpitaux généraux le taux est de vacance 11,5 %.
Dans cette discipline il n'existe donc pas de problème
démographique, mais la situation est préoccupante au
niveau du lieu d'implantation des spécialistes formés
notamment dans les hôpitaux généraux.
La psychiatrie est l'une des spécialité dont les effectifs ont connu une forte progression ces dernières années. Le nombre des psychiatres est ainsi passé de 7 40 en 1987 à 9 707 en 1991, pour atteindre au 1er janvier 1997, 11 511, soit une progression en 10 ans de plus de 53 %, pourcentage supérieur à celui de la moyenne des spécialités.
Cette discipline, qui a longtemps été une discipline
d'exercice essentiellement hospitalier, s'est fortement
implantée dans le secteur libéral ces 15
dernières années.
Actuellement les 2/3 des nouveaux diplômés s'installent
en libéral.
Avec désormais une densité moyenne de 19,6 spécialistes pour 100 000 habitants, il semble que les effectifs globaux permettent de répondre aux besoins de la population. Néanmoins, les nouveaux spécialistes qui s'installent en privé se constituent rapidement une clientèle et le système pourrait risquer de continuer à s'auto-alimenter alors que les besoins n'ont jamais été réellement identifiés.
Dans le même temps un certain nombre d'hôpitaux connaissent d'importantes difficultés pour pourvoir leurs postes en particulier dans certains établissements et dans certains départements - 8 % des postes hospitaliers sont actuellement inoccupés.
Il y a là une situation nullement liée à la
démographie du corps mais qui est néanmoins
inquiétante.
Les problèmes posés par les quatre spécialités qui font l'objet de la présente étude ne sont pas similaires.
Deux spécialités, l'anesthésie-réanimation et la gynécologie-obstétrique vont connaître, du fait de la structure de leur population et du flux actuel de renouvellement, une décroissance rapide de leurs effectifs et un vieillissement des praticiens en activité.
Pour les deux autres spécialités, la radiologie et la psychiatrie, les problèmes concernent uniquement le recrutement hospitalier puisque les effectifs de ces spécialités permettent globalement de satisfaire aux besoins de la population.
Comme cela a été montré, le nombre d'anesthésistes-réanimateurs a connu une forte croissance entre les années 1970 et 1990 pour atteindre au 1er janvier 1997 un effectif de 8 080.
La réforme des études médicales instaurée par la loi du 23 décembre 1982 en modifiant le mode de formation des spécialistes, a réduit le nombre de diplômés dans la spécialité.
Le nombre de nouveaux diplômés s'établit désormais, en moyenne, à 150 par an.
L'examen de la structure par âge des anesthésistes réanimateurs en fonction, révèle qu'à partir de 2002 le flux de sortie de la spécialité va atteindre 200 puis dépasser 300 en 2005.
Si les conditions actuelles de formation sont maintenues, il est clair que le renouvellement des effectifs ne sera pas assuré.
La même situation est observée en
gynécologie-obstétrique qui dans les conditions
actuelles voit apparaître une décroissance de ses
effectifs dès 2003 alors que le taux de naissance est stable.
La situation particulière de cette spécialité du
fait de la double qualification doit être soulignée.
S'il paraît hasardeux d'évaluer
précisément le nombre de spécialistes qui
n'exercent pas l'obstétrique, cette donnée doit
néanmoins être prise en compte et ce d'autant que la
profession s'accorde pour considérer que parmi les praticiens
qui exercent l'obstétrique, un grand nombre après 55
ans s'oriente vers la gynécologie.
L'enquête réalisée par la profession montre
qu'en moyenne 170 praticiens cesseront leur activité en
obstétrique chaque année alors que le D.E.S. ne
qualifie aujourd'hui que la moitié de cet effectif.
On peut distinguer les causes qui sont liées à l'exercice de la spécialité et qui concernent aussi bien le secteur libéral que le secteur hospitalier et celles qui concernent plus particulièrement l'exercice hospitalier.
Pour deux spécialités, la gynécologie-obstétrique et l'anesthésie-réanimation, l'attractivité souffre de la pénibilité d'exercice qu'elles génèrent. Dans les deux cas, il s'agit de spécialités qui exigent une disponibilité de jour comme de nuit, qui impliquent un rythme de garde important et une forte activité au cours des gardes dès que la structure atteint un certain débit.
Elles sont l'une et l'autre, des spécialités dont la pratique professionnelle entraîne un fort niveau de responsabilité individuelle. Ce sont sur ces deux spécialités que porte actuellement le plus grand nombre de contentieux.
Pour les deux autres spécialités radiologie et psychiatrie, les problèmes s'analysent différemment ; seuls les hôpitaux se trouvant confrontés à des difficultés de recrutement, ce sont les différences de conditions d'exercice entre les deux secteurs qui en sont la cause.
Pour la radiologie, le système de
rémunération à l'acte dans une
spécialité où le progrès technique a
été particulièrement développé ces
dernières années entraîne entre les praticiens
qui exercent dans le secteur public et privé des
différences très importantes de revenus.
Le processus actuel de fixation des tarifs conventionnels qui
privilégie les actes techniques, le mode d'actualisation de la
nomenclature des actes médicaux en fonction des progrès
techniques sont autant de facteurs qui bénéficient au
secteur libéral qui n'est par ailleurs soumis à aucune
sujétion particulière puisque ce sont les
hôpitaux qui assurent la continuité de l'activité
dans la spécialité. Seule une action sur la
nomenclature serait de nature à réduire les
écarts de revenus actuellement enregistrés entre les
deux modes d'exercice public et privé.
En psychiatrie, les conditions d'exercice dans le secteur libéral et dans le secteur public sont fortement différenciées. L'organisation de la lutte contre les maladies mentales repose sur le service public. Elle se traduit pour les praticiens par des activités multiples : gardes dans les SAU, interventions dans différentes structures : CMP, hôpital de jour, centre d'activité à temps partiel...
Les psychiatres libéraux ne sont actuellement que peu associés à la prise en charge organisée dans le cadre des secteurs psychiatriques. L'amélioration de l'attractivité de la psychiatrie hospitalière passe probablement désormais par la recherche d'une nouvelle articulation avec le secteur libéral et la mise en place d'une coopération structurée.
Les modifications qu'apporterait une telle évolution à l'organisation actuelle : redéfinition des missions, mode de rémunération à déterminer pour les psychiatres libéraux..., nécessitent une étude préalable spécifique sur la politique de santé mentale.
Lors des réunions des groupes de travail, il est apparu très clairement qu'indépendamment des conditions spécifiques et des contraintes propres à chaque spécialité, les difficultés que connaissent actuellement les établissements hospitaliers pour pourvoir les postes avaient également des causes plus structurelles et plus fondamentales.
L'absence, de fait, de possibilités de mutations pour les praticiens hospitaliers nommés dans les hôpitaux généraux, constitue un frein important aux candidatures de ces spécialistes qui, dans ces conditions, et compte tenu des possibilités qui leur sont largement offertes, choisissent préférentiellement la pratique libérale dans une ville plus importante.
On remarque aussi que le sentiment d'isolement et quelquefois d'abandon est très fort dans un certain nombre d'établissements où l'effectif des spécialistes de chaque discipline est limité parfois à un seul praticien.
Un autre frein très largement souligné est constitué par l'organisation interne de l'hôpital. Des charges nouvelles sont apparues ces dernières années et si certaines activités sont considérées comme une exigence légitime dans l'amélioration des conditions d'exercice et des pratiques (hémovigilance, matério-vigilance, lutte contre les infections nosocomiales...), d'autres sont au contraire vécues comme un facteur important de contraintes. Parmi celles-ci on peut citer les nombreux projets et études prospectives qui sont demandés, sans avoir forcément d'aboutissement, la longueur des procédures, les justifications et les contrôles qui se sont multipliés.
Enfin, les conditions très égalitaires des rémunérations et de la gestion des carrières de l'ensemble des praticiens hospitaliers sont considérées par les praticiens les plus sollicités comme une anomalie, voire une injustice. La reconnaissance des conditions particulières d'exercice de certaines spécialités et des niveaux d'implication et de responsabilité constitue donc une demande forte.
L'analyse de la situation actuelle montre que les difficultés que rencontrent les établissements hospitaliers pour recruter des praticiens hospitaliers ont des causes liées à différents facteurs et l'évolution prévisible à court terme du nombre de médecins dans certaines spécialités impose que des mesures soient prises sans délai pour assurer le renouvellement des effectifs.
Il serait toutefois illusoire de penser que la seule augmentation du nombre de médecins formés dans les disciplines déficitaires suffirait à résoudre les problèmes rencontrés par les établissements hospitaliers qui actuellement ne paraissent pas suffisamment attractifs pour la jeune génération, qui préfère se diriger vers le secteur privé, qu'il soit hospitalier ou libéral.
Il faut donc parallèlement redéfinir les missions et l'organisation des structures hospitalières, simplifier et assouplir les procédures de nomination et les conditions d'exercice du corps médical hospitalier.
Les propositions d'actions porteront sur trois domaines.
Les mesures proposées à court et moyen terme sont destinées à apporter des solutions à des situations temporaires dans l'attente de la mise en place d'une réforme plus complète des études médicales actuellement à l'étude.
Elles ne modifient donc pas les bases de l'organisation actuelle, ce qui implique
Trois propositions ont été retenues
Le concours d'internat qui intervient à la fin du 2° cycle des études médicales, permet de réguler le flux des spécialistes en formation.
Il est actuellement organisé dans deux zones géographiques, le Nord et le Sud, avec pour chacune d'elle un nombre de postes répartis entre six disciplines.
Quatre disciplines coïncident avec des
spécialités médicales spécifiques :
médecine du travail, santé publique, biologie et
psychiatrie.
Les deux autres disciplines "spécialités
médicales" et "spécialités chirurgicales"
regroupent respectivement dix neuf spécialités
médicales et treize spécialités chirurgicales,
à l'intérieur desquelles les lauréats
choisissent librement leur spécialité ; or ces deux
groupes représentent plus des 3/4 des places.
La proposition consiste donc à ventiler les quotas de places non plus entre les six disciplines mais à un niveau plus fin ; à l'intérieur des deux groupes, spécialités médicales et chirurgicales, on peut parfaitement isoler certaines spécialités médicales à gros débit (gastro-entérologie, cardiologie....) et procéder à une répartition en trois ou quatre groupes des spécialités chirurgicales, seule façon d'identifier d'emblée la spécialité qui sera réellement exercée à la fin de l'internat.
Cette disposition ne doit pas remettre en cause le "droit au repentir" qui permet actuellement aux internes, sous certaines conditions de modifier leur choix avant la fin du 4ème semestre d'internat.
Parmi les disciplines étudiées dans le cadre de cette mission, deux d'entre elles posent des problèmes urgents de renouvellement des effectifs : l'anesthésie-réanimation et la gynécologie-obstétrique.
Pour permettre le maintien des effectifs dans ces deux spécialités, il convient que le nombre de postes ouverts aux concours d'internat soit fixé pour l'anesthésie à 200 dès 1999 puis progressivement augmenté pour atteindre 300 en 5 ans.
Pour la gynécologie-obstétrique le nombre de places devrait être porté à 110 en 1999, puis progresser jusqu'à 150 en 5 à 6 ans.
La situation des deux autres spécialités radiologie et psychiatrie n'impose pas les mêmes dispositions à court terme car il ne s'agit pas d'un problème démographique mais d'une désaffection du secteur hospitalier public au profit du privé.
Dans ces conditions augmenter le nombre des internes ne fournirait pas la réponse adéquate.
Dans l'hypothèse que nous avons retenue, le nombre total de spécialistes en formation n'étant pas modifié, le nombre de postes ouvert au concours d'internat devra donc diminuer dans les spécialités qui apparaissent excédentaires et dont les effectifs vont néanmoins continuer à croître : cardiologie, gastro-entérologie dermatologie, biologie, pneumologie.
Les simulations qui ont été effectuées sur la
base de ces hypothèses montrent que dans ces
spécialités l'effectif actuel sera maintenu jusqu'en
2010 -2012, époque ou l'on se trouvera sous l'effet des
mesures prises dans le cadre de la réforme des études
médicales.
Les écarts de densité médicale entre les régions sont importantes et s'efforcer de les réduire doit constituer un objectif prioritaire.
Organiser un concours d'internat national et fixer une répartition régionale des postes de D.E.S. paraît une méthode susceptible d'infléchir cette situation.
L'expérience montre qu'il existe une bonne
corrélation entre le lieu de formation et le lieu
d'installation des médecins - Au 1er janvier 1996 76 % des
médecins en activité exercent dans la région ou
ils ont effectué leurs études.
Mais la liberté d'installation constitue toutefois un facteur
d'incertitude non négligeable et ceci est probablement plus
sensible pour les spécialistes.
La répartition géographique des postes de D.E.S.
devrait être faite en tenant compte à la fois de la
population et des moyens de formation disponibles dans les
différentes régions.
Un bassin de population de 2,5 millions à 3 millions de
personnes semble constituer une base correcte pour réaliser
cette répartition, ce qui entraînera dans un certain
nombre de cas des regroupements entre deux régions
administratives voisines.
Les deux mesures exigent que soit effectué chaque année un affichage clair des répartitions par spécialité tant à l'échelon national que régional.
Le secteur hospitalier n'occupe actuellement qu'une part minoritaire des médecins en exercice, mais cette situation ne reflète pas réellement le poids pour l'hôpital de toute évolution de la démographie médicale.
Il convient de rappeler que 60 % des spécialistes ont une
activité hospitalière.
De plus, les jeunes médecins en cours de formation ont
toujours constitué une part importante du personnel
médical hospitalier.
Avant la réforme des études médicales des
années 1980, les internes et les étudiants des CES
constituaient un effectif qui participaient au fonctionnement des
services.
La mise en place du numerus clausus puis la réduction
importante du nombre de spécialistes en formation ont
rapidement posé des problèmes importants aux
hôpitaux non universitaires ; alors que les facultés ont
compensé en partie les déficits en créant des
postes de chefs de clinique pour assurer des fonctions
essentiellement hospitalières.
Toutefois la répartition des postes de chefs de clinique reste
très inégalitaire d'un CHU à l'autre et au sein
des CHU d'une discipline à l'autre.
La possibilité donnée à tous les internes d'effectuer un post-internat de 2 ans renouvelable devrait permettre de répondre aux besoins des services hospitaliers et d'éviter les tensions qui ne manqueraient pas de se manifester dans les prochaines années.
De plus, cette solution permet d'établir une égalité de traitement d'une discipline à l'autre ; elle fournit également à tous les internes sortants l'occasion d'acquérir une formation pratique dans un poste de responsabilité.
La mesure implique.
Le statut des assistants hospitaliers devra être calqué sur celui des Chefs de clinique assistants : même rémunération, mêmes avantages en matière de conditions d'inscription au CNPH, de reprise d'ancienneté...
La répartition des postes d'assistants entre les régions sera indexée à la population et l'affection aux établissements faite par les Directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation.
Il y aura lieu de prévoir des mesures transitoires pour les assistants actuellement en poste dans les hôpitaux généraux.
Cette mesure devrait permettre de faciliter les conditions de fonctionnement des établissements hospitalier et de préparer dans les meilleures conditions les évolutions futures tant en matière d'organisation des structures hospitalières que de formation médicale.
Des solutions pérennes aux problèmes de pénurie de certaines spécialités hospitalières ne sauraient être trouvées sans que soit reconsidérée l'organisation de l'offre de soins au niveau régional et que soit réformé le fonctionnement actuel du système hospitalier.
Deux domaines sont plus particulièrement concernés :
L'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population doit passer par la conception d'une nouvelle organisation hospitalière et par une nouvelle définition des rôles et des missions de chacune des structures.
Il n'est pas raisonnable que se poursuivent les concurrences mesquines et dangereuses entre établissements hospitaliers publics distants de quelques dizaines de kilomètres ou entre établissements publics et privés.
L'exigence légitime de la population en termes de qualité et de sécurité impose que soit établie une nouvelle organisation.
Celle-ci devrait être construite en réseau autour d'un hôpital référent afin de satisfaire aux besoins d'un bassin de population allant de 150 000 à 300 000 habitants selon les régions.
La zone retenue doit répondre à trois critères essentiels : sécurité, accessibilité, efficience.
Cette nouvelle organisation nécessite que soit déterminé au préalable le niveau des plateaux techniques permettant un fonctionnement permanent tout en assurant une activité suffisante.
Centrée sur les besoins du malade la nouvelle organisation devra définir les différents niveaux susceptibles d'apporter la réponse la plus adéquate à ces besoins et codifier les relations entre les structures.
Cette nouvelle conception de la prise en charge des patients exige pour être fonctionnelle des collaborations à la fois structurées et souples dans leur fonctionnement.
L'ordonnance du 24 avril 1996 en créant les communautés d'établissements et les réseaux et en instituant les agences régionales de l'hospitalisation a mis en place les outils permettant de parvenir à une organisation de ce type, dépassant les cloisonnements et favorisant une meilleure articulation entre les différentes structures.
La première étape qui devrait pouvoir se réaliser rapidement consiste à encourager les collaborations entre établissements en définissant les missions de chacun et les complémentarités qui doivent s'instaurer.
Les nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire devraient permettre de formaliser ces restructurations dès 1999.
Ils devront pour cela considérer qu'il s'agit d'une
priorité stratégique et en définir les
principales bases organisationnelles.
La permanence de l'accueil et des soins aux hospitalisés reposent dans tous les établissements hospitaliers sur l'organisation de gardes médicales.
Au cours des quinze dernières années le nombre des activités cliniques à l'hôpital s'est notablement accru, ce qui s'est traduit par une augmentation et une dispersion des gardes mises en place dans les établissements les plus importants. Dans d'autres établissements ce sont les effectifs des praticiens qui posent problème pour l'organisation des gardes.
La garde ou l'astreinte constituent actuellement pour les praticiens hospitaliers le principal facteur de contrainte et le rythme devient dans certaines spécialités une sujétion considérée insupportable et un élément dissuasif pour entrer dans le secteur hospitalier public.
L'organisation de la garde, pour qu'elle soit acceptable, doit répondre à deux exigences :
Deux actions pourraient être menées pour répondre à ces impératifs :
La réorganisation du tissu hospitalier et les coopérations qu'elle va entraîner devrait faciliter la mise en place de ces pôles de garde.
Une telle réorganisation paraît essentielle pour améliorer la prise en charge des patients en particulier dans les services d'urgence ou la présence de médecins "séniors" s'impose en permanence.
La mesure suppose que soit élaboré dans le même temps un schéma d'organisation des urgences et une définition des zones d'intervention des SMUR.
Réduire les délais et simplifier les procédures de recrutement, favoriser la mobilité, reconnaître les contraintes particulières qui pèsent sur certains postes représentent des demandes fortes du corps médical hospitalier.
Quelques mesures pourraient y contribuer tant en ce qui concerne la gestion du corps des praticiens hospitaliers, que les conditions d'exercice de l'activité médicale.
Quatre mesures sont proposées pour assouplir les conditions actuelles de gestion du corps des praticiens hospitaliers.
1ère mesure : transformer le concours national de praticiens hospitaliers en épreuve nationale d'aptitude à la fonction de praticiens hospitaliers et réduire à deux le mode de sélection.
Cette mesure permettrait de ne plus limiter le nombre d'inscrits sur la liste d'aptitude au nombre de postes susceptibles d'être ouverts au recrutement.
Elle permettrait de réduire la durée du concours - actuellement 3 mois - et de rapprocher les dates d'ouverture des épreuves d'aptitude des dates de fin d'internat ou de clinicat. Rappelons que dans l'organisation actuelle le concours national de praticien hospitalier est ouvert en mai alors que le clinicat ou l'internat se termine pour le plus grand nombre en novembre.
Les épreuves se déroulent d'octobre à
décembre et la liste d'aptitude est établie en
janvier.
L'objectif est de permettre l'ouverture des épreuves
dès novembre et d'en assurer le déroulement au cours du
1er trimestre de l'année.
2ème mesure : nommer les praticiens hospitaliers sur une communauté d'établissement ou un réseau.
Les difficultés rencontrées par les praticiens hospitaliers qui souhaitent obtenir une mutation, le sentiment d'isolement ressenti par un certain nombre ont été largement présentés comme un facteur dissuasif de l'exercice hospitalier.
Une nouvelle organisation de l'offre de soins en réseau, permettant de répondre aux besoins de la population sur la base d'une complémentarité des structures et des compétences est préconisée.
La nomination des praticiens hospitaliers au niveau de la nouvelle structure et non plus sur l'un des établissements qui y participent constituerait une avancée notable.
Elle permettrait d'apporter un nouvel intérêt aux fonctions des praticiens hospitaliers en impliquant leur participation à un certain nombre d'activités de l'hôpital référent, elle devrait également faciliter la mobilité à l'intérieur de la structure qui serait alors dotée du statut l'établissement public de santé.
3ème mesure : permettre le recrutement de médecins hospitaliers contractuels
Dans les conditions actuelles de recrutement des praticiens et
d'organisation de l'hôpital on s'aperçoit qu'il est
impossible de trouver des candidats pour certains postes qui
demeurent vacants depuis plusieurs années. Face à cette
situation d'échec durable on pourrait envisager de pourvoir
ces postes par des médecins contractuels sur la base d'un
contrat d'objectif d'une durée de 5 ans.
Les contrats devraient être soumis à l'accord des
directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation de
façon à s'assurer qu'ils ne contreviennent pas aux
objectifs des SROS. Les postes contractuels ainsi définis
seraient accessibles aux anciens internes ayant effectué 2 ans
de post-internat et aux médecins inscrits sur la liste
d'aptitude aux fonctions de P.H.
Cette proposition qui semble retenir l'attention de la génération en formation pourrait être rapidement expérimentée sur quelques sites.
4ème mesure : limiter à 2 mandats successifs les fonctions de chef de service
La modernisation de l'organisation de l'hôpital va
entraîner une implication différente du corps
médical hospitalier. Les expérimentations en cours,
notamment la création de pôles fonctionnels vont
permettre de regrouper les différents services d'un
hôpital dont l'activité est identique ou
complémentaire. On va donc assister à une
redistribution des responsabilités aux différents
niveaux du pôle et à une répartition des charges
des praticiens concernés, plus cliniques pour les uns plus
organisationnelles ou gestionnaires pour les autres. Ce nouveau
concept va permettre de gérer plus efficacement un ensemble de
taille suffisante, permettre surtout de situer le malade dans une
structure unique réunissant toutes les compétences pour
une pathologie donnée. La limitation à deux mandats des
fonctions de chef de service soit 10 années serait un
délai suffisant pour animer une équipe sur un projet et
acquérir une expérience qui pourra être
utilisée dans un autre secteur du réseau
interhospitalier.
Les conditions d'exercice du corps médical hospitalier sont actuellement fixées par les textes réglementaires propres à chaque catégorie d'emploi, praticien hospitalier à temps plein, praticien hospitalier partiel, assistants, attachés, ...
La durée hebdomadaire du travail est fixée pour les praticiens exerçant à plein temps à 10 demi-journées et pour ceux qui exercent à temps partiel à 6 demi-journées.
La loi hospitalière faisant obligation au service public hospitalier d'assurer en permanence l'accueil des malades et les soins aux hospitalisés, cette obligation est réalisée dans l'organisation actuelle par la mise en place, à l'issue du service normal de jour d'un service de garde.
Rappelons que dans la réglementation actuelle, le service
de garde commence à la fin du service normal de jour au plus
tôt à 18 H 30 pour s'achever au début du service
normal le lendemain à 8 H 30 ; les dimanches et jours
fériés le service de garde est assuré de 8 H 30
à 18 H 30, début du service de garde de nuit. En
pratique très souvent le même médecin assure la
garde pendant la durée du week-end ce qui est anormal et
dangereux sur le plan de la sécurité.
Enfin tout praticien hospitalier, aux termes de son statut, est tenu
de participer au service de garde.
Cette organisation historique ne tient pas compte des modifications intervenues ces dernières années dans les conditions d'exercice de la médecine à l'hôpital.
Assurer la permanence de l'accueil et la continuité des soins, deux notions fondamentales du service public hospitalier n'impliquent pas dans un hôpital les mêmes exigences dans tous les services.
Pour certains elle est bien assurée par une simple
astreinte, pour d'autres elle constitue une servitude plus lourde en
imposant une présence médicale permanente et la
possibilité d'accès à un plateau technique
performant, pour quelques services enfin la sécurité
des malades et la continuité des soins exigent une
présence constante et active d'au moins un médecin.
Le mode actuel d'organisation uniforme ne permet pas de
répondre correctement aux besoins différenciés
des disciplines médicales. Il ne permet pas non plus de
prendre en compte la pénibilité particulière de
certains postes soumis à des gardes lourdes et
fréquentes voire à un exercice dans plusieurs
établissements.
Les mesures proposées sont de deux types :
* Les services à présence médicale constante
L'exigence accrue de sécurité dans la prise en charge des patients, l'augmentation de technicité de certains services, entraînent de fait une présence médicale permanente 24H/24H.
Entrent dans cette catégorie les services de réanimation répondant aux normes établies, ainsi que les services d'accueil des urgences (S.A.U.) ou la présence permanente d'un médecin "sénior" est indispensable et cet impératif est unanimement reconnu.
Dans ces services, dès lors qu'ils auront été limitativement déterminés, la présence des médecins sera intégrée dans leurs obligations normales de service et non plus assurée en service de garde en sus de leurs obligations de service. Le temps de présence des praticiens se trouvera de ce fait considérablement réduit. Mais cette mesure devrait permettre d'apporter aux malades une garantie de sécurité optimum et une continuité des soins, elle devrait également permettre de rationaliser la présence médicale.
Toutefois, son impact sur l'organisation des établissements et sur les effectifs exige que soient déterminés, préalablement à sa mise en place, des critères objectifs pour identifier les services concernés.
* La reconnaissance de la "pénibilité" de certains postes médicaux
C'est actuellement le rythme des gardes, et le niveau d'activité et de responsabilité engagée au cours des gardes qui constituent pour le corps médical le facteur principal de pénibilité ;
Les interventions multisites et inter-établissements qui vont se développer avec la mise en place des réseaux sont également considérées comme un facteur nouveau de contraintes particulières.
Or la mise en place d'un travail médical continu dans certains services ne permet pas de supprimer le service de garde pour l'ensemble des services hospitaliers.
La sécurité des patients nécessitera toujours une garde médicale sur place, pour certaines spécialités avec des contraintes variables selon l'activité.
Il sera donc nécessaire que des critères précis et incontestables soient déterminés pour définir les postes qui justifieront des compensations ou d'avantages spécifiques.
Les avantages spécifiques devront en outre être limités à la période durant laquelle, au cours de sa carrière, le praticien sera soumis aux contraintes sus indiquées.
Deux types de mesures pourraient être rapidement mise en place :
* L'organisation de l'activité
Le service de garde étant considéré, dans notre système hospitalier comme le complément du service normal de jour ; le praticien hospitalier de garde est tenu d'assurer son service le lendemain d'une garde dans les conditions habituelles. Cette situation courante n'est pas sans poser des problèmes pour certaines spécialités, c'est le cas notamment des anesthésistes ou des chirurgiens inscrits sur les plannings opératoires à l'issue d'une garde "lourde". Cette pratique n'est plus admissible. Il paraît donc nécessaire, de ne plus permettre qu'un praticien hospitalier assure un service normal à l'issue d'une garde "lourde" au moins en bloc opératoire.
L'application de cette mesure va impliquer et accélérer les réorganisations au sein des grands établissements. Elle devrait favoriser les rapprochements entre établissements en incitant fortement à la mise en place de poste de garde commun.
* L'attribution de compensations
Actuellement la garde médicale est rémunérée sur une base forfaitaire quelque soit son rythme et le niveau d'activité qu'elle implique.
Aucune mesure compensatoire n'est prévue pour les praticiens appelés à intervenir dans plusieurs établissements dans le cadre des complémentarités qui se mettent en place.
Les compensations proposées pourraient s'appliquer aussi bien aux praticiens soumis à des gardes à haute pénibilité qu'à ceux dont l'activité se déroulera dans plusieurs établissements.
Des critères clairs et peu nombreux sont à définir pour attribuer ces mesures qui devront être attachées aux conditions d'exercice.
Les mesures compensatoires attribuées peuvent être d'ordre statutaire ou financier.
Plusieurs propositions peuvent être faites : coefficient multiplicateur des annuités de retraite pendant la période concernée, bonification pour avancement d'échelon, attribution au cours de la carrière d'un congé rémunéré de 6 à 8 mois pour études ou activités d'intérêt général, durée à moduler suivant la période de la carrière soumise aux conditions prédéfinies.
Les mesures proposées ne font que reconnaître une réalité, cëest-à-dire que les contraintes et la pénibilité sont différentes selon le mode d'exercice ou selon la spécialité.
La question posée était celle de la pénurie du recrutement de médecins hospitaliers dans quatre spécialités.
Mais rapidement, il est apparu que le problème était beaucoup plus vaste et beaucoup plus complexe.
Plus vaste car pour certaines spécialités les problèmes de recrutement ne se limitaient pas au secteur hospitalier et qu'à l'intérieur même de l'hôpital d'autres spécialités allaient être rapidement concernées.
Plus complexe car les causes de cette pénurie sont apparues multiples.
Certes le renouvellement des effectifs des spécialités doit être assuré et l'insuffisance à court terme du nombre de médecins dans certaines spécialités impose des mesures urgentes. Mais il est apparu que seule une réforme plus profonde des études médicales permettrait de réaliser une adaptation du nombre de spécialistes aux besoins.
Mais la baisse d'attractivité de l'hôpital a des
causes plus structurelles.
Les contrainte et les lourdeurs accumulés au fil des
années ont crée un système figé qui n'a
pas pu suffisamment s'adapter aux exigences du progrès
technique et aux besoins nouveaux de la population.
Il fallait donc inverser la tendance, s'attaquer aux structures, aux fonctionnement et ouvrir des perspectives nouvelles.
L'ambition de ce rapport est modeste ; puisse-t-il contribuer à débloquer une situation et à permettre à l'hôpital de mieux s'intégrer au système de santé qui se met en place
Ce rapport a été réalisé grâce
à l'aide de quatre groupe de travail et d'une commission
plénière.
Chaque groupe de travail a tenu 4 réunions.
La commission plénière s'est réunie a 2
reprises.
Nous tenons à remercier tout particulièrement le
SESI, Mmes GOTTELY et VILAIN qui ont réalisé les
modèles de projection des effectifs médicaux.
Merci également à Mme Silvia PONTONE, qui a
assuré l'actualisation de la démographie des
anesthésistes-réanimateurs.
1 - Evolution des effectifs en anesthésie réanimation
2 - Evolution des effectifs en gynécologie-obstétrique
3 - Incidence de l'augmentation du nombre de formations en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique sur les spécialités
M. BROUARD Directeur de recherche à l'I.N.E.D.
M.le Dr GATELMAND Secrétaire général de L'Union Collégiale des Chirurgiens et spécialistes français
M.de KERVASDOUE Professeur au Conservatoire National des Arts et Métiers
M. MALABOUCHE Inspecteur général des finances
M. le Dr MASSE Mission d'Appui en Santé Mentale
M. J. de SAVIGNY Secrétaire général de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
M. G. VINCENT Inspecteur général de la santé
Professeur Philippe SCHERPEREEL - LILLE
Président du collège français des
anesthésistes-réanimateurs Membre du conseil
d'administration de la SFAR
Professeur André LIENHART - Hôpital
SAINT ANTOINE (AP-HP)
Vice-président de la SFAR
Ancien président du syndicat parisien des PU-PH
AR
Docteur Marcel VIALLARD - Hôpital TENON
(AP-HP)
Président du SNPHAR
Professeur Jean-Marie DESMONTS
Doyen de l'UFR Bichat
Président du syndicat parisien des PU-PH AR
Membre du directoire du collège français
des anesthésistes-réanimateurs
Professeur CORIAT - Hôpital la
PITIE-SALPETRIERE (AP-HP)
Docteur Maryse PALLOT - REIMS en charge de
l'anesthésie obstétricale
Docteur Silvia PONTONE- Hôpital Robert DEBRE
(AP-HP)
Professeur Laurent SEDEL - Hôpital LARIBOISIERE (AP-HP)
Docteur Michel VIGNIER -centre hospitalier MANTES LA
JOLIE
Membre du conseil d'administration de la
société française d'anesthésie et de
réanimation
Docteur Michel VEDEL - centre hospitalier VERDUN
Docteur Vincent LAJARIGE - centre hospitalier LILLEBONNE (76)
Docteur Christian BLERY - CLINIQUE DE CAVAILLON
Docteur DUMEIX
Président du SNARF - membre du Directoire du
Collège français des
anesthésistes-réanimateurs
Docteur Frédéric JEGOU
Professeur BRUHAT - CLERMONT-FERRAND
Professeur TOURNAIRE - hôpital ST-VINCENT-DE-PAUL
(AP-HP)
Docteur CHABERT - centre hospitalier CHAMBERY
Docteur BERTHET - centre hospitalier SAINT-JUNIEN
Docteur MARIA - centre
hospitalier
VILLENEUVE-SAINT-GEORGES
Docteur SOUTEYRAND - centre
hospitalier AMBERT
Docteur MOUCHEL - clinique du Tertre-Rouge -LE
MANS
Docteur COUSIN - Polyclinique Atlantique - NANTES
Docteur Véronique EQUY
Professeur Michel AMIEL - hôpital Louis
Pradel - LYON
Docteur Jean-Pierre LAISSY - CHU Bichat -
(AP-HP)
Docteur Michel ALMERAS - centre hospitalier LE
MANS
Docteur Jean-Pascal BAUGE - centre hospitalier
ROMANS
Docteur Philippe GIACOMINO - centre hospitalier
AURILLAC
Docteur Jean LEMESLE - centre hospitalier
ST-GERMAIN-EN-LAYE
Docteur Eric CHAVIGNY
Professeur COUDERT - CLERMONT-FERRAND
Président de la CME
Docteur Guillaume VAIVA - LILLE
Docteur Nicole GARRET-GLOANEC - NANTES
Docteur Pierre HUBERT - centre hospitalier
ROUFFACH
Docteur Henri BERNARD - centre hospitalier MONTFAVET
Docteur CAUDRILLIER - centre hospitalier LANNEMEZAN
Docteur Jean-Pierre BAUCHERON - CHS E. TOULOUSE-
MARSEILLE
Docteur Eric MALAPERT - centre hospitalier PERRAY
VAUCLUSE
Docteur Gérard DUBRET - centre hospitalier
PONTOISE
Docteur Pierre FARAGGI - CHS CADILLAC
Docteur LEGUAY - centre hospitalier STE GEMMES sur
Loire
Docteur Colette BARRETEAU - POITIERS
Docteur David SOFFER
Docteur AUBART : C.M.H
Docteur HUYNH : C.S.M.F
Docteur LEGUAY : S.P.H
Docteur MALLARD : F.N.A.P
Docteur PEIGNE : I.N.P.H
Docteur WEILL : S.N.A.M AP
Professeur LIENHART : S.F.A.R
Docteur JC ODIN : I.S.N.I.H
Professeur GHISOLFI : Conférence des présidents de CME
de CHU
Docteur JOYEUX : Conférence des présidents de CME de
CHG
M. RAYROLLES : Conférence des directeurs
généraux de CHU
M. COGNET : Conférence des directeurs de CHG
Mme NGUYEN : Fédération Hospitalière de
France
Monsieur COGNET
Conférence des Directeurs de CHG
Monsieur RAYROLLES
Conférence des Directeurs généraux de CHU
Monsieur Jacques GHISOLFI
Conférence des Présidents de CME et CHU
Monsieur JOYEUX
Conférence des Présidents de CME de CHG
Monsieur Michel POTENCIER
Conférence des Président de CME de CHS
Monsieur François AUBART
Coordination syndicale des médecins, biologistes
et pharmaciens des hôpitaux publics
Monsieur le Professeur MIGNOT
Fédération des médecins de France
Monsieur le Docteur HUYNH
Confédération des syndicats médicaux
français
Monsieur le Docteur ALBY
Syndicat MG FRANCE
Monsieur Francis PEIGNE
l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers
Monsieur Georges MALLARD
Fédération nationale des praticiens des hôpitaux
généraux
Monsieur WEILL
syndicat national des médecins, chirurgiens,
spécialistes et
biologistes des hôpitaux publics
Monsieur FARNOS
Fédération nationale
des internes assistants, anciens internes, des hôpitaux des
régions sanitaires
Monsieur J.C ODIN
Intersyndicat National des Internes des Hôpitaux des villes de
facultés
Monsieur le Docteur JP TAROT
Attaché Anesthésie-réanimation
Monsieur Christian DUTREIL
Directeur de l'Agence Régionale d'Hospitalisation de la
Provence-Alpes-Côte-d'Azur
Monsieur Bernard MARROT
Directeur de l'Agence Régionale d'Hospitalisation du
CENTRE
Monsieur Philippe CADENE
Délégué général de la FHF
Monsieur le docteur MARIA
représentant groupe de travail :
gynécologie-obstétrique
Monsieur le docteur LEMESLE
représentant groupe de travail : radiologie
Monsieur le docteur FARAGGI
représentant groupe de travail : psychiatrie
Monsieur le Professeur LIENHART
représentant le groupe de travail :
anesthésie-réanimation
| Dernière mise à jour : lundi 17 décembre 2001 8:46:42 Dr Jean-Michel Thurin |
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