�
Il est urgent d’int�grer la psychiatrie dans la m�decine et la sant� mentale dans la cit�. L’�volution sociologique et �conomique des 40 derni�res ann�es et la volont� de poursuivre le d�senclavement de la psychiatrie et son rapprochement du syst�me sanitaire g�n�ral et �galement des champs m�dico-social et social, imposent�la mise en coh�rence des diff�rents niveaux de planification.
1-���� Effectuer la r�vision globale et le rapprochement des cartes sanitaire, psychiatrique, sociale, judiciaire et scolaire, au niveau national, dans le sens d’une identit� des d�coupages, pour une planification possible. Le travail d’harmonisation des logiques territoriales de ces diff�rents secteurs est indispensable, mais il est bien entendu politique, � mettre en �uvre par la DATAR, l’INSEE ou le Commissariat G�n�rale au Plan�;
2-���� R�viser les d�limitations cadastrales des secteurs actuels (pour tenir compte des modifications socio-�conomiques intervenues, des besoins nouveaux�), ce qui implique de lutter contre la ��conception cadastrale et douani�re��[1] de la politique de secteur. Cette �volution suppose �videmment une �volution majeure des mentalit�s de tous les acteurs.
3-���� D�velopper des SROS unifi�s comprenant un volet sant� mentale obligatoire (comme certains d�partements ont commenc� � le faire).
4-���� Confier la mise en coh�rence des diff�rents niveaux de planification au niveau r�gional. Soit des Agences R�gionales de l’Hospitalisation aux missions sanitaires plus compl�tes, qui auraient des missions r�gionales d’impulsion, de financement et de contr�le et o� la repr�sentation d�mocratique serait dominante. Soit de v�ritables Agences R�gionales de Sant� dans une �volution, qui semble souhaitable et souhait�e, de la d�centralisation.
5-���� R�aliser l’articulation et la mise en coh�rence de l’offre psychiatrique et m�dico-sociale.� Afin de faciliter au mieux le soin et l’insertion des personnes souffrant de troubles mentaux et d’�viter la cr�ation des ��nouveaux ghettos sociaux��. Cela pourrait �tre fait en int�grant la planification m�dico-sociale au niveau des ARH (avec participation des parlementaires et �lus locaux aux d�cisions), en attendant les ARS. Cette extension des missions des ARH pourrait peut-�tre �galement inclure le domaine social, bien que la question soit complexe �tant donn� les s�parations r�glementaires et financi�res actuelles.
�
�
6-��� Elaborer d’urgence des outils de planification et d’�valuation de l’offre suffisamment fins et op�rationnels pour que chaque secteur et regroupement de secteurs disposent de moyens adapt�s aux besoins des populations desservies et puisse garantir un acc�s �quitable aux soins.� Donc en rien une r�partition nationale identique des moyens, mais une dotation suffisante par secteur pour garantir cette �quit�. Il est essentiel de r�duire, pour les supprimer, les in�galit�s en tenant compte des sp�cificit�s.
�
7-��� Engager la r�flexion et la concertation sur un PMSI-Psy repens� et dont l’objectif principal ne soit pas que gestionnaire. On note un d�but d’�volution dans ce sens�: la nouvelle version du ��Rapport de Secteur�� (exercice 2000), en cours de test, devrait mener � l’analyse plus qualitative de la prise en charge des secteurs. Le chemin sera certainement long et n�cessitera une recherche dans toutes les r�gions de France, la mod�lisation pouvant varier d’une r�gion � l’autre.
�
��Il faut s’attendre � ce que l’�valuateur de demain (et peut-�tre d’aujourd’hui) audite les processus internes, recueille l’avis des malades, examine la qualit� des prises en charge au regard de r�f�rentiels internationalement reconnus et eux-m�mes en constante am�lioration, alors que le planificateur d’hier scrutait prioritairement le nombre de lits autoris�s, � comparer � des besoins th�oriques, eux-m�mes d�finis via des ��indices lits/population�� relativement stables dans le temps. On voit par-l� que l’obsolescence risque de gagner bien vite les raisonnements construits sur le nombre de secteurs, de lits, des places� Ce qui compte de plus en plus, ce sont les soignants et la qualit� de leur savoir-faire�: travailler sur l’offre, c’est donc d�sormais se prononcer sur leur nombre, sur leur formation, sur l’acquisition des comp�tences en cours de carri�re, sur l’apprentissage du travail en r�seau, sur la transf�rabilit� des bonnes pratiques.��[2]
�
Pratiques en Psychiatrie�: travail de soins sp�cialis�s en milieu strictement sanitaire.
�
Pratiques dans le champ de la Sant� Mentale�: travail de pr�vention, de soins et de r�insertion, associant les savoirs initi�s aux savoirs profanes, en milieu sanitaire et dans la communaut� par une pratique de r�seau ou ��activit� AVEC personnes et instances pour aider la soci�t� � mieux faire avec le MAUVAIS OBJET qu’elle a tendance � proscrire.[3]��
�
Nous proposons une mutation du dispositif de psychiatrie qui permette d’aller vers les personnes malades ou souffrantes, avec les professionnels sanitaires, m�dico-sociaux et sociaux et avec les �lus locaux. La logique doit �tre de type r�seau plus que de type institutionnelle.
Cela n�cessite une sorte de ��r�volution psychiatrique�� qui red�finisse les r�les des diff�rents soignants et confie plus de responsabilit� � tous les para m�dicaux (surtout les infirmiers qui sont particuli�rement sous-utilis�s) sous la ��direction�� du m�decin. Cette meilleure r�partition des r�les et cette meilleure sollicitation des talents des uns et des autres permettraient �galement d’envisager diff�remment les probl�mes de d�mographie m�dicale.
Il ne peut �tre question de mettre les psychiatres partout et pour tout faire mais, au contraire,� de r�affirmer le caract�re sanitaire des missions de la psychiatrie, c’est-�-dire�:
������� bien prodiguer les meilleurs soins sp�cialis�s et diversifi�s aux client�les sp�cifiques des structures sanitaires,
������� tout en participant aux diverses structures sociales, m�dico-sociales et communautaires impliqu�es dans la sant� mentale
������� gr�ce � une articulation coordonn�e des compl�mentarit�s (c’est-�-dire des sp�cificit�s et des limites de chacun), dans un r�seau global, � l’�chelle d’une bassin de sant�.
Nous soutenons les propositions suivantes�:
1. Maintenir le principe de la sectorisation psychiatrique et le mener � son terme sur tout le territoire national
Le concept est toujours pertinent par ses principes fondamentaux de proximit� et de continuit� des soins, ainsi que par la notion d’implantation, dans une zone g�ographique accessible, d’une �quipe pluri-professionnelle fonctionnant en r�seaux sanitaires et sociaux. Le secteur est une option th�rapeutique et pas la d�limitation d’une aire g�ographique, ni seulement un dispositif fonctionnel. C’est le seul cadre qui permet d’aborder les t�ches de sant� publique r�clam�es par les intervenants de terrain�: souffrances psychiques li�es � la pr�carit� sociale, toxicomanies, alcoolisme, maltraitances, ...
Cela signifie alors d’achever la sectorisation de l'ensemble des services publics de psychiatrie, y compris les quelques services, universitaires ou non, de l'Assistance Publique - H�pitaux de Paris (AP-HP) et � Lyon, qui ne le sont pas encore. Nous sommes en total accord sur ce point avec le rapport r�cent (2000) que la Cour des Comptes a consacr� � la psychiatrie publique.
�
�
2. Cr�er, par bassin de sant� ou territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articul� � un r�seau territorial de sant� mentale (RTSM).
�
Le Service Territorial de psychiatrie (STP)
Les missions
Le STP a pour mission d’assurer, en lien avec les autre acteurs sanitaires, les soins psychiatriques pour les personnes souffrant de troubles mentaux sur le territoire.
�
L’organisation
Il est compos� du regroupement des secteurs de psychiatrie g�n�rale et des secteurs de psychiatrie infanto-juv�nile.
C’est un �tablissement public de sant� mentale communal ou intercommunal, pr�sid� par un maire et avec conseil d�’administration, commission m�dicale d’�tablissement et comit� technique d’�tablissement,� etc� Les STP r�digent, tous les 5 ans, leur projet d'�tablissement. Les PSPH doivent pouvoir participer � ce nouveau dispositif.
�
Il est co-dirig� par un directeur administratif, un directeur m�dical et un directeur para-m�dical.
Son territoire est le bassin de sant� ou le territoire pertinent
La gestion financi�re des STP doit �tre autonome et non fongible dans les budgets sanitaires g�n�raux.
�
La composition de l’offre de soins en psychiatrie g�n�rale au sein du STP�
�
En application des principes de soins de proximit� et de continuit�, l’ensemble des structures de soins d’un secteur doit �tre implant� sur le secteur g�ographique concern� et ces structures doivent �tre ��ouvertes��.
Nous faisons n�tre l’affirmation de Mme La Pr�sidente de la FNAP Psy�: ��Une hospitalisation, que ce soit en m�decine somatique ou en psychiatrie, ne doit intervenir que si la personne ne peut �tre soign�e chez elle �.�
L’offre de soin au niveau de chaque secteur est compos�e des �l�ments suivants :
�
1.���� Une �quipe 24/24h de soins � domicile,
Dans les secteurs urbains ou � forte densit� d’urbanisation, le d�veloppement d’�quipes travaillant en soins ambulatoires et hospitalisation � domicile, disponibles 24h/24 (comme cela se fait ailleurs en Europe et dans quelques secteurs en France) devrait �tre l’une des bases, l’un des points centraux, avec les CMP, du travail de l’�quipe de secteur.
�
Cela devrait permettre entre autres avantages�:
������ d’�viter la rupture avec l’environnement des personnes et de mieux int�grer aux soins la famille et les proches�;
������ de diminuer le recours � l’hospitalisation � temps complet�;
������ de travailler �troitement avec les m�decins g�n�ralistes et les th�rapeutes lib�raux dans le cadre de r�seaux ville-h�pital�;
������ de prendre en compte les besoins de soin en psychiatrie dans les structures m�dico-sociales et sociales du secteur en proposant des protocoles de collaboration adapt�s�;
������ d’assurer la continuit� des soins et d’�viter les ruptures si fr�quentes dans les prises en charge�;
������ de rapprocher le travail du secteur des urgences de l’h�pital g�n�ral qui sont une des portes d’entr�e les plus utilis�es par la population.
�
Bien entendu cela signifie que la personne doit avoir un domicile. Si ce n’est pas le cas l’organisation d’entraide sociale doit �tre � m�me de proposer des proc�dures rapides d’accession � un domicile individuel ou collectif de secours puis durable. Ceci sera repris dans la partie sociale de ce texte mais l’on doit avoir en m�moire la phrase : ��sans toit on ne peut s’occuper de soi��[4]. Il faut repenser le rapport domiciliation-soins dans la sectorisation.� Le probl�me des SDF doit en tout �tat de cause �tre envisag� dans une optique de continuit� des soins. Les syst�mes de r�partition des SDF par secteur doivent �tre adapt�s � la mobilit� des patients mais aussi � une certaine ��domiciliation par zone�� des SDF dans les cit�s.
�
�
2.���� Des Centres M�dico-Psychologiques ouverts de 8h � 20h et samedi matin.
�
3.���� Des structures de soin et d'insertion int�gr�s dans les lieux municipaux ou associatifs
�
L’implantation des structures et/ou des activit�s de soins ambulatoires int�gr�es dans la communaut� doit �tre recherch�e et favoris�e (par exemple�: ouverture de consultations de psychiatre ou de psychologue dans les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS), les circonscriptions de service social, les cabinets de groupe des m�decins g�n�ralistes et sp�cialistes ��lib�raux��).
�
Elles doivent �tre associ�es aux structures et actions des professionnels sanitaires et sociaux par l’�tablissement de conventions pr�cisant les mises � disposition mutuelles en temps de personnels et en lieux. On rapprochera ces implantations des propositions de cr�ation des ��maisons de sant��� du rapport Polton[5].
�
Ces nouvelles implantations favoriserait de mani�re ��naturelle��, l’articulation n�cessaire du dispositif soignant avec les institutions du secteur m�dico-social. Celles-ci sont en ce moment massivement d�psychiatris�es et d�m�dicalis�es, ce qui contribue � augmenter la charge du service public, et laisse sans soins adapt�s des patients.
�
4.���� des familles d’accueil, moyen essentiel d'aide aux personnes ayant des troubles psychiques et exemple d'int�gration dans la communaut� et de non stigmatisation. Dans certains cas elles peuvent servir d'alternative � l'hospitalisation (� l'exemple des pratiques de l'�quipe de Madison aux USA).
�
5.���� des appartements associatifs et th�rapeutiques. Outil remarquable d'acc�s au droit au logement coupl� avec les soins dans une volont� d'insertion. La pratique des baux glissants doit �tre encourag�e. Parfois, dans des grands logements,� des locataires d'origines diverses, serait une solution � envisager. L'implication des bailleurs se fera dans le cadre des RTSM;
�
6.���� un centre d’hospitalisation de 10 � 25 lits, implant�s dans la zone g�ographique du secteur
Si un �tablissement hospitalier g�n�ral est implant� dans la zone il peut alors �tre souhaitable, mais non syst�matique, en fonction des sp�cificit�s locales, que les lits d’un ou de plusieurs secteurs y soient implant�s. Sinon, un centre d’hospitalisation de 10 � 25 lits peut �tre implant� sur la zone pertinente, voire m�me articul� avec une clinique priv�e, sous forme de convention.
�
Ces structures de proximit� ne peuvent avoir un sens d’alternative � l’hospitalisation psychiatrique actuelle que dans ce lien d’int�gration communautaire, et aussi de centralit� de l’organisation et de la gestion des soins psychiatriques et de sant� mentale sur un territoire d�termin�.
�
Si la n�cessit� d’un traitement � plein temps en institution sp�cialis�e est patente pour des personnes souffrant d’un trouble psychiatrique, rien ne vient prouver l’avantage de traiter trop longtemps ces personnes dans ces institutions. Il est par contre prouv� (cf. les exp�riences anglaises, italiennes, su�doises, am�ricaines et fran�aises[6]) qu’une prolongation exag�r�e de la dur�e des hospitalisations installe les malades dans une rupture sociale p�jorative pour leur avenir et les prive d’une part importante de leur capacit� � se prendre en charge et � retourner dans leur environnement habituel.
On sait que la fr�quentation des institutions marqu�es "psychiatrie", et ce parfois d�s l'enfance, sur-stigmatise des populations d�j� fragiles. Le poids de l’institution hospitali�re, encore plus important quant il s’agit des grosses institutions psychiatriques vient de plus pervertir l’organisation des soins en ne permettant pas la souplesse et la personnalisation indispensable � leur optimisation. Ceci ne signifie pas l’arr�t des soins mais le d�placement de ceux-ci au plus pr�s du malade et de son environnement.
Il ne s’agit pas de l’externement des patients mais de l’externement des dynamiques de soin et d'insertion.
�Il devrait en r�sulter beaucoup moins de discontinuit� des soins.�������
�
�
Au niveau du bassin de sant� :
�
1.���� Un centre d’accueil intersectoriel ou centre 72h (CAI)
Aux personnes pr�sentant une demande urgente au service des urgences de l’h�pital g�n�ral il s’agit d’apporter des r�ponses v�ritablement professionnelles. Dans les zones urbanis�es le Centre d’Accueil Intersectoriel (CAI) situ� � proximit� du service des urgences, dont l’organisation et la coordination se font au niveau d’un territoire d�termin� (cf. plus loin) pourrait �tre l’outil adapt�.
Ces r�ponses professionnelles ne peuvent �tre faites dans la pr�cipitation, la standardisation ni se r�sumer � une orientation. Ces r�ponses exigent de prendre le temps n�cessaire afin de permettre l’�laboration collective (la personne, les soignants et les proches) d’un projet de soin individualis�. Non seulement cette approche sp�cifique �viterait des hospitalisations h�tives et inadapt�es, mais elle permettrait aussi que certaines hospitalisation soient r�alis�es en int�grant plus s�rement subjectivit� et temporalit� et de pr�parer mieux les soins ult�rieurs, en pr�voyant les partenariats.�
Le CAI devrait donc r�pondre � nombre de personnes passant par le service des urgences de l'h�pital (y compris les obligations de soin dans le cadre des "72h", cf. plus loin) et aux demandes hors urgence, en soir�e et la nuit, qui s’adressent � lui.� La permanence t�l�phonique, outil indispensable aux utilisateurs du syst�me de soin en sant� mentale, devrait y �tre assur�e.
Pour tout patient arrivant au CAI, le lien est obligatoirement fait avec l’�quipe mobile 24/24h pour mettre en place le projet de soins dans la communaut�, de m�me avec la famille et l’entourage, ainsi qu’avec les m�decin(s) traitant(s) (g�n�raliste et/ou psychiatre). Ce centre est le lieu de la contractualisation des soins communautaires. Les dur�es de s�jour doivent �tre courtes, pour ne pas cr�er un syst�me de soins � deux vitesses.
�Les professionnels de ces centres devraient pouvoir participer, apr�s les formations indispensables, aux cellules d’urgences m�dico-psychologiques (CUMP), qui doivent �tre li�es aux �quipes des SAMU apr�s la red�finition en cours de leurs missions, objectifs, circonstances d’intervention et des moyens mis leur � disposition.
�
2.���� La psychiatrie de liaison � l’h�pital g�n�ral
La psychiatrie de ��liaison�� dans les services somatiques de l’�tablissement devrait �tre organis�e � partir du ou des secteur(s) desservant le bassin de sant� (comme cela est fait � Bondy, Dax, Le Havre, Birmingham, Trieste, au Portugal, etc.).
�
Il y a int�r�t � d�velopper cette psychiatrie de liaison, et � ne pas la consid�rer comme une annexe ou un accessoire de l’�quipe de secteur.
�
3.���� Les soins aux d�tenus
Ce point est d�velopp� plus loin
�
4.���� Les dispositifs de soins aux populations en grande pr�carit�
�
�
5.���� Les patients atteints par le VIH.� Le bilan de la mise en �uvre des recommandations donn�es dans le cadre de la circulaire 96-494 du 5 ao�t 1996, pour am�liorer la prise en charge des patients atteints par le VIH et la pr�vention de la transmission du VIH parmi les patients suivis en psychiatrie, montre que ces questions ont �t� prises en compte. Notamment par la cr�ation de Comit�s Sida au sein des �tablissements psychiatriques et la mise en place d’�quipes mobiles pluri-professionnelles ��Psy-VIH��, �manant des secteurs, v�ritables mod�les de ce qu’une psychiatrie de liaison serait en droit de proposer face � l’ensemble des pathologies qui associent de graves difficult�s somatiques, psychiatriques et sociales.
�
Un programme d’actions � mener concernant les risques li�s aux pratiques sexuelles en psychiatrie est donc en cours et propose d’�laborer des recommandations concernant�:
������ l’infection � VIH et les maladies sexuellement transmissibles
������ la contraception et les interruptions de grossesse
������ les abus et violences sexuelles.
�
�
�
�
[1]� Dr M. Minard, Dax.
[2] S. Paul, IGAS, in Rhizome n�3 d�c. 2000 (qui prouve encore une fois que Lucien Bonnaf� avait raison�:��Des hommes plut�t que des murs��)
[3] Lucien Bonnaf�, encore�
[4]� Dr Emmanuelli
[5] L’am�nagement du syst�me sanitaire en 2020
[6] cf. Les r�sultats de l’enqu�te HID en institutions psychiatriques, F. Chapireau Ibid cit.
suite
| Derni�re mise � jour : jeudi 6 septembre 2001 17:38:19 Dr Jean-Michel Thurin | ����������
 | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � | 
|