DIRECTION DE L’HOSPITALISATION
ET DE L’ORGANISATION DES SOINS
Sous-direction de l'organisation du système de soins
Bureau de l’organisation de l’offre régionale
de soins et populations spécifiques (O2)
Le présent rapport constitue la synthèse des travaux de l’un des groupes de travail mis en place à la suite des protocoles d’accord des 13 et 14 mars 2000 qui avaient identifié les axes de travail suivants pour la psychiatrie :
- mieux définir les missions et l’organisation des services et des secteurs et, en leur sein, l’action des professionnels ;
- définir les modalités de développement de l’intersectorialité, de la psychiatrie de liaison et d’un travail en réseau avec l’ensemble des structures sanitaires, médico-sociales et sociales ;
- rechercher la contractualisation des missions de service public en psychiatrie, fondée sur des contrats d’objectifs et de moyens à généraliser dans tous les bassins de vie, à partir notamment des établissements spécialisés en santé mentale et des services de psychiatrie à l’hôpital général.
La démarche s’inscrit dans le cadre des textes réglementaires définissant les équipements et services de lutte contre les maladies mentales (décret et arrêté du 14 mars 1986) et tient compte des travaux menés à l’occasion de l’élaboration des schémas régionaux et du PMSI de psychiatrie.
L’objectif assigné à ce groupe de travail était de formuler des recommandations d’organisation et de fonctionnement de l’offre de soins psychiatrique publique et privée pour répondre aux besoins de la population dans le domaine de la santé mentale.
Les besoins dans le domaine de la santé mentale s’expriment auprès du dispositif de soins spécialisé de psychiatrie et auprès d’autres professionnels, qu’ils soient des secteurs sanitaire, social, médico-social ou éducatif.
La santé mentale doit être conçue comme un des aspects de la santé en général. L’OMS définit la santé comme étant “ un état de complet bien-être, physique, mental et social, ce qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité ”. Ainsi le champ de la santé mentale déborde celui de la psychiatrie proprement dite comme le champ de la santé dépasse celui de la médecine. Les conditions de vie, d’hygiène, de nourriture, de travail...sont aussi largement responsables de l’augmentation de la durée de vie que les progrès de la médecine. La santé en général ne peut se réduire aux soins physiques ou psychiques, ni les séparer. Elle ne peut se limiter non plus à l'absence de maladie pour un patient donné, mais doit inclure les facteurs environnementaux qui la facilitent ou la restreignent. Ceci comporte le contexte social dans lequel la santé comme équilibre global peut émerger et se maintenir. Il en est de même pour la santé mentale, qui ne peut se réduire aux soins médico-psychiatriques ou psychologiques individuels et à l'absence de troubles, mais doit également inclure l'environnement familial et social du patient. Celui-ci constitue un partenaire et une ressource indispensables pour la prévention, le dépistage précoce, l'assistance et le traitement des troubles mentaux.
La psychiatrie constitue une spécialité médicale ayant pour vocation de traiter des pathologies mentales. Elle appartient au champ du soin, elle repose sur une analyse psychopathologique qui prend en compte l’histoire familiale et individuelle du sujet et permet de définir une stratégie thérapeutique évolutive. Les références théoriques et les pratiques cliniques de la psychiatrie sont très diversifiées, associant la biologie, la médecine, la psychologie et les psychothérapies dont la psychanalyse, pour ne citer que les principales. Le concept de "discipline carrefour" est souvent utilisé pour rendre compte de cette relation à différents courants de pensée et de connaissances issues d'autres disciplines comme par exemple la sociologie, la l’anthropologie, l'ethnologie et la philosophie...
Dès le début des années soixante, on a vu se développer, issus d'horizons différents et de pratiques très dissemblables en apparence, des mouvements hétérogènes (mouvements des droits de l’homme, organisations de familles de malades, mouvements de psychiatrie de secteur, communautaire ou sociale, mouvement des thérapies familiales, le traitement de gestion des cas dans la communauté...), mais qui partageaient tous le souci du traitement du patient dans la communauté, et non à l'hôpital. Tous ces mouvements traduisent, à partir de conceptions et d’initiatives différentes, l'intégration du fait social dans la pratique psychiatrique et l’évolution de la psychiatrie vers la santé mentale. Ils témoignent de l'avancée vers le traitement ambulatoire d'une psychiatrie dont l'éthique, la clinique et l'organisation sont de moins en moins coupés du contexte social dans lequel elle s'exerce.
La France participe, comme les autres pays, et de plus en plus, à cette évolution globale. Toutes ces pratiques ont en commun de mettre l'accent sur le traitement du patient au sein de son système familial et micro-social et avec sa participation, ce qui inclut l'offre thérapeutique. C'est pourquoi la triple dimension biologique, psychologique et sociale du trouble psychique et de la maladie mentale est aujourd’hui communément admise. La plupart des approches conviennent qu'il existe des facteurs biologiques dans l'étiologie de nombreux troubles mentaux. De même elles prennent en compte la psychopathologie individuelle et le sens des dynamiques relationnelles. Elles considèrent le travail avec la famille et les ressources communautaires comme un aspect indispensable, complémentaire, d'un traitement combiné global.
La logique communautaire du soin et des actions de santé : une conception incomplètement mise en œuvre et à ancrer dans les pratiques
Le domaine de la psychiatrie connaît, depuis plusieurs années, une profonde réorganisation. La construction de la sectorisation depuis les années 1960 a largement contribué à mettre en œuvre les objectifs de la politique de santé mentale concernant l’amélioration de l’accessibilité aux soins et le développement et la diversification des prises en charge. A ce titre, les secteurs de psychiatrie peuvent être considérés comme les précurseurs du travail en réseau. A travers leur schéma d’organisation, la plupart des régions se sont engagées dans une démarche d’intégration de la psychiatrie dans l’offre générale de soins, de développement des alternatives à l’hospitalisation et de promotion des soins ambulatoires. De nouveaux types d’organisation (comme l’intersectorialité, les coopérations...) tendent à se développer notamment pour la prise en charge de populations ciblées (adolescents, personnes âgées, patients “ chronicisés ”, malades agités...). Les liens entre les professionnels des secteurs de la santé, du social et du médico-social, de l’éducatif... et les professionnels de la psychiatrie se sont multipliés, dans le cadre des programmes régionaux de santé (PRS suicide, santé des jeunes...), les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS...), la politique de la ville. Mais malgré ces évolutions significatives, les disparités du dispositif de soins tant dans sa répartition géographique que dans les modes de réponse offerts, la place encore importante de l’hospitalisation à temps complet en psychiatrie générale ainsi que le maintien d’un cloisonnement des acteurs militent en faveur de la poursuite de la recomposition de l’offre de soins en psychiatrie.
Le dispositif reste trop marqué par l’hospitalo-centrisme alors qu’une psychiatrie ambulatoire, accessible dans la cité et prenant en compte la famille, a plus de chances de développer une approche globale de la personne (et non uniquement du sujet), bio-médico-psycho-socio-familiale. Il importe d’amplifier le développement des soins ambulatoires de la psychiatrie, tant dans les objectifs poursuivis que dans les pratiques, tout en adaptant l’hospitalisation aux besoins.
Toute souffrance, qu’elle soit somatique ou psychique, mérite attention. Toute souffrance psychique et tous les troubles du comportement ne relèvent pas nécessairement d’un traitement par la psychiatrie seule. Le risque d’une nosographie extensive serait de psychiatriser à outrance notre société. En effet, le domaine de la santé mentale n’appartient pas uniquement à la psychiatrie, mais plutôt à un espace interdisciplinaire qui peut aller de la médecine, à l’anthropologie, à la psychologie et même à l’action politique.
Au niveau des acteurs locaux, la santé mentale apparaît sous l’angle des problèmes à résoudre : plaintes, isolement, errance. Dans la cité, l’ensemble des acteurs, dans leur diversité sont confrontés aux problèmes de santé mentale, au sens large de “ mal-être ” : professionnels de la santé mentale mais aussi professionnels de santé en général, professionnels du social, professionnels de l’éducation, non professionnels... Les tensions et les diverses formes de mal-être plus ou moins aiguës, la violence, les tentatives de suicide et les conduites à risques sont devenues des phénomènes récurrents à prendre en compte par l’action locale, qu’il s’agisse d’éducation, d’insertion, de lutte contre les exclusions, de vie locale ou de développement social.
Il est nécessaire de dépasser ce qui pourrait apparaître comme une polarisation entre d’un côté la clinique et les pathologies individuelles et de l’autre le champ social et les dynamiques collectives. Les personnes concernées par ces problèmes doivent revenir au centre des discussions.
Toute souffrance psychique, comme toute politique de prévention de celle-ci, ne ressort pas nécessairement ou exclusivement du champ sanitaire, et la prise en charge pourra souvent être sociale, avec une composante psychologique, voire éducative. Pour ne donner qu’un exemple, la politique de prévention du suicide ne peut se traiter, à l’évidence, uniquement dans le champ de la médecine fût-elle psychiatrique . Ceci implique qu’il y a lieu de distinguer quelle est la nature des actions à mener et dans quel champ : politique, social, médico-social, sanitaire, et quels dispositifs et quels professionnels doivent être mobilisés, ainsi que leur part respective dans ce champ, et comment ils s’y coordonnent.
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La réflexion sur l’organisation et le fonctionnement de l’offre de soins psychiatrique spécialisée, publique et privée, s’attachera à clarifier, dans ce contexte, la nature des interventions de la psychiatrie (première ligne ou deuxième ligne) et ses articulations avec les autres champs et les autres professionnels, pour répondre aux besoins de la population dans le domaine de la santé mentale. Son champ ira donc au-delà de la seule psychiatrie pour s’inscrire délibérément dans celui de la santé mentale.
Le groupe de travail a été composé de manière à assurer la représentation institutionnelle (syndicats médicaux et non-médicaux, conférences, usagers, administration) et la pluridisciplinarité (diversité des métiers, des lieux d’exercice, autres disciplines, personnalités qualifiées).
- la proximité et l’accessibilité ;
- la qualité de l’offre de soins
- la continuité des soins ;
- le soutien et l’implication des familles.
- la prévention ;
- la réponse à l’urgence et à la crise ;
- les soins ;
- les soins de suite ou de réadaptation et la réinsertion.
- des modalités de réponse (directes et indirectes) actuelles notamment aux objectifs de proximité, d’accessibilité, de continuité des soins, de prise en compte de l’environnement socio-familial, d’information et de soutien des familles ;
- des avantages présentés par les divers modes de réponse en terme d’intervention ou de structures ;
- des difficultés et des freins rencontrés ;
- des propositions d’évolution et des leviers d’action.
Dernière mise à jour : Dr Jean-Michel Thurin
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