Les administrations

Le déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec les administrations

Le constat

1.    La planification est complexe, les outils d’aide Ă  la dĂ©cision sont inadaptĂ©s

1.1                   Une planification complexe

Actuellement, la programmation hĂ©site entre les diffĂ©rents niveaux gĂ©ographiques (rĂ©gion, dĂ©partement, État), elle multiplie les documents. La psychiatrie ne bĂ©nĂ©ficie pas toujours d’un soutien important des services dĂ©concentrĂ©s de l’État ; on pourrait dire quelle est devenue, au fil des ans, une sous-planification. La reconnaissance que la santĂ© mentale devrait ĂȘtre un domaine dĂ©clinĂ© Ă  chaque niveau  (Etat - rĂ©gion - dĂ©partement - local) n’a jamais Ă©tĂ© fait et assurerait pourtant des cohĂ©rences entre dĂ©cideurs.

Le peu d’investissement des services dĂ©concentrĂ©s est à  rapprocher du problĂšme de la rĂ©organisation des services centraux, dont le fonctionnement en “ tuyau d’orgues ” ne contribue pas Ă  une clarification de la commande mais renforce, lĂ  aussi,  la segmentation des problĂšmes.

Segmentation que l’on retrouve sur le plan des dĂ©coupages territoriaux : chaque service de l’Etat (sanitaire, mĂ©dico social, Ă©ducation nationale, justice) et des collectivitĂ©s locales (ASE ; circonscription, coordination gĂ©rontologique, centres de secours etc
) dispose d’un dĂ©coupage diffĂ©rent, dĂ©coupages auxquels s’ajoutent maintenant les “ Pays ”.

Les schĂ©mas rĂ©gionaux d’organisation sanitaire (SROS) distinguent les activitĂ©s de MĂ©decine-Chirurgie-ObstĂ©trique (MCO) de la psychiatrie. MĂȘme si l’on peut noter un frĂ©missement avec l’adoption rĂ©cente de quelques SROS de deuxiĂšme gĂ©nĂ©ration unifiĂ©. L’espace sanitaire rĂ©gional, tout comme les territoires pertinents ou bassins de santĂ©, militent pour une planification rĂ©gionale. L’unicitĂ© du SROS (MCO, psychiatrie) gagnerait alors en cohĂ©rence.

 

Les services de l’État mettent toujours en avant la planification MCO et lui  attribuent hommes et compĂ©tences. Souvent, les autres planifications sont effectuĂ©es de surcroĂźt. Ici, il faut clairement Ă©tablir les responsabilitĂ©s, la mĂȘme exigence de service public, la mĂȘme formation des acteurs et des responsables. C’est aussi un engagement de ces professionnels qui permettra un changement institutionnel dans l’appareil de l’État.

La planification de l’offre de soins psychiatriques souffre Ă©galement d’une carence majeure d’articulation avec la planification mĂ©dico-social.  Dans ce domaine, la situation est relativement semblable. Pour les prises en charge par le mĂ©dico-social, sans plans et sans programmes articulĂ©s tout peut ĂȘtre fait, y compris le pire, c’est-Ă -dire la confusion des genres et les crĂ©ations de “ structures dĂ©potoirs ” ou de “ nouveaux ghettos sociaux ” ? (MAS, Foyer Ă  double tarification etc).

Il en va de mĂȘme pour la cohĂ©rence des Plans RĂ©gionaux d’AccĂšs Ă  la PrĂ©vention et aux Soins (PRAPS), (toutes les rĂ©gions, sauf une, ont placĂ© la SantĂ© Mentale en prioritĂ© dans leurs dispositifs), des ConfĂ©rences de SantĂ© et des SROS.

Tout se passe comme si les conducteurs de ces travaux (DGS-DHOS-DGAS) poursuivaient parallĂšlement des objectifs parfois identiques et parfois divergents. Or, il existe depuis 1998 dans chaque rĂ©gion un comitĂ© rĂ©gional des politiques de santĂ© oĂč se retrouvent notamment les services de l’Etat, les collectivitĂ©s territoriales et les organismes d’assurance maladie. C’est en principe une instance de concertation, de suivi et d’évaluation des prioritĂ©s de la confĂ©rence rĂ©gionale, du PRAPS et des autres programmes rĂ©gionaux de santĂ©. La question est de savoir si leur efficacitĂ© a Ă©tĂ© Ă©valuĂ©e : ces comitĂ©s  remplissent-ils pleinement leurs missions et impulsent-ils des actions ?

1.2                   Des outils de planification inadaptés

Plusieurs groupes de travail coordonnĂ©s par la Direction des HĂŽpitaux et de l’Offre de Soins tentent depuis bientĂŽt dix ans, d’élaborer un programme de mĂ©dicalisation du systĂšme d’information (PMSI) adaptĂ© Ă  l’activitĂ© des services de psychiatrie. Les Ă©chĂ©ances de test et de mise en application sont sans cesse repoussĂ©es, les concepteurs eux-mĂȘmes doutant de la pertinence de l’outil qu’ils continuent pourtant de dĂ©velopper.

On peut s’inquiĂ©ter des carences massives du plan de communication qui accompagne actuellement la mise en Ɠuvre de ce PMSI-Psy qui est chargĂ© d’autant de fantasmes qu’il est obscur, centrĂ© sur l’hospitalisation temps plein, beaucoup trop bureaucratique dans sa mise en acte, favorisant et renforçant les rĂ©ponses hospitaliĂšres, au dĂ©triment du travail en rĂ©seau et n’évaluant pas l’offre de soin associative et “libĂ©rale”.

Le risque dĂ©jĂ  annoncĂ© et prĂ©vu est que cet outil permettra de mettre en Ă©vidence des "profils" d’établissements et des Ă©carts par rapport Ă  une moyenne. Il ne permettra peut-ĂȘtre pas de dĂ©terminer quel est le “ bon profil ” pour rĂ©pondre aux besoins de prise en charge en matiĂšre de santĂ© mentale aujourd’hui. D’une certaine façon le PMSI-Psy paraĂźt Ă  beaucoup de professionnels comme un “ contre sens ” et une modalitĂ© “ impertinente ” de recueil de donnĂ©es.

Au-delĂ  d’un classement des Ă©tablissements “ chers et pas chers ”, les informations recueillies par le PMSI-Psy permettront au mieux de mettre en Ă©vidence le fait que les prises en charge sont trĂšs diffĂ©rentes, pour des patients aux caractĂ©ristiques semblables. Mais ces rĂ©sultats ne sont-ils pas dĂ©jĂ  connus ? En effet, on sait dĂ©jĂ  que, selon les secteurs, des patients sont en hospitalisation complĂšte, d’autres en hĂŽpital de jour, quasiment Ă  temps plein, d’autres en hĂŽpital de jour sĂ©quentiel, en CMP prolongĂ©, d’autres dans le secteur mĂ©dico-social, et les psychiatres avouent que “ce sont les mĂȘmes”. Le PMSI va donc dire que ces "mĂȘmes" patients sont tantĂŽt ici et tantĂŽt lĂ , selon les services et les secteurs. On peut Ă  juste titre se demander si la montagne ne va pas accoucher d’une souris.

Il faudra obligatoirement passer par un outil pertinent d'Ă©valuation des pratiques des STP et RTSM. Cet outil devra ĂȘtre basĂ© sur le dossier du patient qui doit recueillir l'ensemble des actes de soin le concernant.

L’activitĂ© d’un service n’est pas corrĂ©lĂ©e avec son effectif de personnel. Mais pour que le dĂ©bat s’engage, il faut tout connaĂźtre et garantir la transparence dans les Ă©quipes soignantes et Ă  l’extĂ©rieur. C’est le prĂ©alable Ă  l’égalitĂ© des français devant les soins.

 

2.    La politique de sectorisation psychiatrique n’a pas Ă©tĂ© menĂ©e Ă  son terme

 

Les stratĂ©gies de soin en santĂ© mentale s’inscrivent dans la dynamique plus vaste des Ă©volutions sociologiques et donc dans l’action politique au sens strict d’ “ ensemble des options prises collectivement ou individuellement par le gouvernement d’un Etat ou d’une sociĂ©tĂ©Â â€[1]. 

L’absence de dispositif de secteur rĂ©ellement intĂ©grĂ© dans la communautĂ© (ce qui est le cas de la majoritĂ© des secteurs existants), tĂ©moigne de la carence conjuguĂ©e de volontĂ© politique et professionnelle Ă  le rĂ©aliser, au profit d’un hospitalocentrisme dominant.

 

Cette dĂ©cision n’a pas permis de rĂ©aliser le but poursuivi par ceux qui l’avaient pensé au moment de l’élaboration de la politique de sectorisation Ă  savoir : transfĂ©rer le budget des sites hospitaliers vers la communautĂ©.

Il faut situer la SantĂ© Mentale dans la dynamique gĂ©nĂ©rale d’intĂ©gration, d’inclusion et tourner le dos Ă  la dynamique ancienne de la psychiatrie qui participait des stratĂ©gies d’exclusion. Notons que lĂ  oĂč les acteurs l’ont voulu , avec quelle Ă©nergie, l’intĂ©gration dans la communautĂ© a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e. Mais les expĂ©riences en France se sont souvent bornĂ©es Ă  des rĂ©alisations trĂšs partielles, trop souvent dĂ©pendantes de l’engagement d’une ou deux personnes motivĂ©es. Le secteur privĂ© associatif s’est la plupart du temps glissĂ© dans les niches laissĂ©es en friches par le secteur public, sans en changer son fonctionnement, aggravant en cela l’éloignement du dispositif psychiatrique de la communautĂ© urbaine. La rupture avec cette perspective gestionnaire, administrative et technicienne, impose de nouvelles organisations. Il faut dĂ©placer le centre de gravitĂ© de ce systĂšme de l'hĂŽpital vers la citĂ©.

Cependant, aujourd’hui, ce cours de rupture avec les stratĂ©gies de discrimination, de sĂ©grĂ©gation, d’exclusion se heurte Ă  plusieurs rĂ©alitĂ©s politiques majeures :

§       la gestion du dispositif dans la conception des logiques hospitaliĂšres donne Ă  l’administration des hĂŽpitaux le pouvoir de conforter souvent le secteur comme une excroissance de l’hĂŽpital - l’extra-hospitalier - et non d’administrer le secteur comme le gĂ©rant, l’organisateur et le garant (avec la place des usagers et de leurs associations !) d’une psychiatrie ouverte Ă  la ville et centrĂ©e sur la personne (sa singularitĂ©, son parcours et son environnement) ;

§       l’instrumentalisation des sentiments d’insĂ©curitĂ© de la population se retrouve en  psychiatrie par la volontĂ© de continuer Ă  lui faire jouer un rĂŽle sĂ©curitaire important ; les patients sont donc abordĂ©s comme porteurs de danger social (troubles de l’ordre public et Ă  la sĂ©curitĂ© des personnes ; nuisances par leur ĂȘtre “ a-social et dĂ©viant ” et leur maladie, ...).

§       Enfin, le point de rĂ©sistance majeur Ă  la rĂ©alisation complĂšte de la politique de sectorisation est le frein serrĂ© que reprĂ©sente la survivance des concentrations psychiatriques hospitaliĂšres, toujours installĂ©es dans les lieux des anciens asiles de la fin du 19^Ăšme siĂšcle, qui ne peuvent, car ce serait contre nature, programmer de l’intĂ©rieur leur transformation institutionnelle.  Presque tout les en empĂȘche :

ĂŒÂ Â Â Â Â  la tradition asilaire qui est attachĂ©e Ă  l’histoire de ces institutions ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  l’imprĂ©paration de l’opinion publique et la stigmatisation encore trĂšs forte qui colle Ă  la personne dite “ malade mentale ” ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  les formations hospitalo-centriques de tous les personnels (administratifs, mĂ©dicaux et non mĂ©dicaux) qui sont mal prĂ©parĂ©s pour envisager leurs pratiques professionnelles dans les perspectives d’évolution dynamique qu’imposent les missions de santĂ© mentale ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  les fonctionnements hiĂ©rarchiques figĂ©s, issus directement du fonctionnement asilaire et de la tradition mandarinale hospitalo-universitaire ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  la tendance actuelle au repli derriĂšre les diffĂ©rents statuts professionnels, la technocratisation et la hiĂ©rarchisation nocives qui aboutit Ă  des clivages dans l’équipe pluri-professionnelle et Ă  la sous-utilisation des plus nombreux acteurs du soin : les infirmiers ; 

ĂŒÂ Â Â Â Â  la part grandissante de la population en situation de prĂ©caritĂ© et l’état de suffocation des acteurs sociaux (dont les dispositifs sont pour le moins difficile Ă  dĂ©crypter) ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  la mĂ©fiance historique de ces acteurs sociaux face Ă  la psychiatrie (corrĂ©lĂ©e Ă  la stigmatisation et Ă  l’exclusion qui s’attachent aux personnes ainsi qu’à la frilositĂ© du travail ambulatoire) qui se double d’une mĂ©connaissance de ses Ă©volutions, le tout entretenu par les malentendus plus ou moins volontairement mis en avant par certains professionnels des deux champs ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  l'assimilation systĂ©matique des troubles du comportement aux troubles mentaux ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  l’augmentation croissante des demandes d’hospitalisation du fait d’urgences surchargĂ©es, du recours parfois abusif aux internements, favorise le repli dans l’hĂŽpital et parfois amĂšne Ă  des demandes paradoxales de rĂ©ouverture de lits dans les secteurs ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  la rĂ©ticence des Ă©lus locaux Ă  mettre en Ɠuvre ce changement de fonctionnement des CHS, pour des raisons d’amĂ©nagement du territoire, de craintes pour l’emploi ou dans un souci purement clientĂ©liste ;

ĂŒÂ Â Â Â Â  l’extrĂȘme rigiditĂ© de notre sociĂ©tĂ© qui sait trĂšs bien empiler les rĂ©ponses en strates figĂ©es et est incapable de faire Ă©voluer ces rĂ©ponses et encore moins de supprimer celles qui se rĂ©vĂšleraient inadĂ©quates quand ce n’est pas inopportunes.

 

 

3.    Le systÚme de soins psychiatriques fonctionne à plusieurs vitesses

La tendance actuelle du systÚme psychiatrique français est orientée vers un éclatement des dispositifs de soin en Santé mentale avec :

3.1                   Une offre libérale pour les classes moyennes et aisées

Une mĂ©decine psychiatrique qui reçoit prĂ©fĂ©rentiellement les classes aisĂ©es qui s’adressent Ă  la psychiatrie “ libĂ©rale ” (nous mettons entre guillemets pour souligner la particularitĂ© de ce privĂ© Ă  but lucratif, qui est financĂ© essentiellement par les deniers publics, par le biais des remboursements de la SĂ©curitĂ© Sociale).

Cette offre de soin est  plĂ©thorique et protĂ©iforme Ă  Paris, mais aussi Ă  Lyon, en rĂ©gion PACA et dans d’autres grandes villes universitaires. Cette offre inĂ©gale sur le territoire national entraĂźne des rĂ©ponses inĂ©gales et n’assume que de maniĂšre marginale ou individuelle, un rĂŽle dans les actions de santĂ© publique, les soins d’urgence, les pathologies graves. Ainsi, seuls 0,7% des actes des psychiatres “ libĂ©raux ” franciliens sont-ils des actes de prĂ©vention[3]. Par ailleurs, la psychiatrie “ libĂ©rale ” concerne beaucoup plus les personnes cĂ©libataires et divorcĂ©es.

Il ne s’agit pas pour nous de mĂ©connaĂźtre la gĂȘne affĂ©rente aux troubles mentaux dits « mineurs ». Celle-ci est bien rĂ©elle et doit ĂȘtre prise en compte car, en terme de santĂ© publique, on sait combien les troubles nĂ©vrotiques par exemple sont pourvoyeurs de dĂ©pressions graves, tentatives de suicides, conduites addictives, surconsommation mĂ©dicale, arrĂȘts de travail etc. Mais il n’est pas Ă©vident que certains troubles psychiques doivent ĂȘtre pris en charge automatiquement ou exclusivement par des psychiatres.

 

3.2                   Une offre publique plus orientée les catégories moins aisées, les pauvres et les démunis

 

La psychiatrie publique qui s’adresse, en thĂ©orie, Ă  toutes les populations est le plus souvent utilisĂ©e par les catĂ©gories les moins aisĂ©es, les pauvres et les dĂ©munis. Ce sont aussi globalement les personnes les plus gravement atteintes psychiquement et socialement ; et l’on connaĂźt les liens dialectiques entre situation sociale dĂ©favorisĂ©e et Ă©tat de santĂ© dĂ©gradĂ©. Les relais de la psychiatrie publique avec la psychiatrie “ libĂ©rale ” et le champ social sont variables d’un secteur Ă  l’autre et globalement insatisfaisants.

Ailleurs une pratique de la psychiatrie trop expĂ©ditive dans les durĂ©es de sĂ©jour, non articulĂ©e Ă  des  pratiques fortes de soins, d’insertion et d’accompagnement dans la communautĂ©, entraĂźne souvent des phĂ©nomĂšnes d’exclusion d’un certain nombre de patients.  Nous voyons cela dans les sorties parfois trop rapides de l’hĂŽpital de patients en souffrance psychique et en situation de dĂ©tresse sociale.  Ils sont alors orientĂ©s dans les structures sociales qui, sans le soutien des Ă©quipes de soin, sont rapidement dĂ©passĂ©es par la problĂ©matique des troubles psychiatriques. A l’inverse les prolongations abusives d’hospitalisations, parfois par absence de rĂ©ponses sociales adaptĂ©es, entraĂźnent Ă©galement des situations d’exclusion.

La psychiatrie publique, qui couvre en rĂ©alitĂ© un vaste champ, a Ă©tĂ© souvent cantonnĂ©e ou s’est souvent rĂ©fugiĂ©e dans la spĂ©cificitĂ© de soigner les psychotiques, spĂ©cificitĂ© parfois revendiquĂ©e contre l’idĂ©e mĂȘme de psychiatrie ouverte aux questions des souffrances psychiques communautaires. L’expĂ©rience montre que les rĂ©sultats sont limitĂ©s. Les soins en hospitalisation sont globalement insatisfaisants. La prise en charge de la psychose doit donc ĂȘtre pensĂ©e majoritairement hors des structures d’hospitalisation.

 

3.3                   Une prise en charge sociale des souffrances psychiques des « exclus »

 

Pour les populations les plus exclues, il existe une prise en charge sociale des souffrances psychiques qui entretient des liens tĂ©nus avec la santĂ© mentale, quand ils existent. LĂ  encore la situation est variable suivant les zones car il existe ici et lĂ  des expĂ©riences innovantes et probantes. La demande de travail en commun avec la psychiatrie Ă©noncĂ©e par les travailleurs sociaux n’a jamais Ă©tĂ© aussi grande.

 

Cette tendance Ă  une psychiatrie Ă  plusieurs vitesses ne demande qu’à s’accentuer si l’on ne prend pas les dĂ©cisions politiques urgentes pour l’inverser, c’est Ă  dire si l’on ne redĂ©finit pas l’organisation de l’ensemble de l’offre de soin.

Cependant les avancĂ©es thĂ©oriques, l’évolution des techniques, les rĂ©sultats thĂ©rapeutiques, la volontĂ© de nombreux professionnels, une partie de l’opinion publique, presque tout, depuis un demi-siĂšcle, participe du rapprochement et d’une meilleure intĂ©gration entre la psychiatrie et le reste de la mĂ©decine (en ce qui concerne les psychiatres libĂ©raux c’est fait depuis longtemps, selon les rĂšgles du libĂ©ralisme bien entendu).

 

4.    Des erreurs politiques dans la gestion de la sectorisation psychiatrique

 

On peut souligner un certain nombre d’erreurs commises au niveau national, dans l’histoire rĂ©cente de l’organisation de la psychiatrie de secteur :

§       le dĂ©faut, pour ne pas dire l’absence, par les pouvoirs publics, de conduite de la politique annoncĂ©e ;

§       le débat, qui est resté un débat de spécialistes, doit en sortir pour impliquer l'ensemble de la société

§       le pouvoir de dĂ©cision concernant le dĂ©veloppement de la sectorisation a Ă©tĂ© confiĂ© aux Ă©tablissements hospitaliers sous le contrĂŽle des tutelles, d’orientation plus  comptable que santĂ© publique. En effet, si on ne s’arrĂȘte pas Ă  quelques exemples isolĂ©s rassemblant exceptionnellement des personnalitĂ©s aux objectifs convergents, le constat n’est pas positif, quel que soit l’établissement hospitalier siĂšge des secteurs de psychiatrie :

ĂŒÂ Â Â Â Â  Dans les hĂŽpitaux gĂ©nĂ©raux les secteurs qui se sont implantĂ©s, avec peu de moyens pour la plupart d’entre eux, ont gĂ©nĂ©ralement vu leurs projets et leurs moyens soumis Ă  la concurrence inĂ©gale des projets des autres spĂ©cialitĂ©s mĂ©dicales (chirurgie, radiologie
) ainsi qu’aux logiques hospitalo-centriques qui les fondent. Il suffit pour comprendre de se reporter, par exemple, aux diffĂ©rentes publications issues de l’association PsyGĂ© et aux interventions des professionnels des secteurs de psychiatrie implantĂ©s dans ces structures qui dĂ©crivent tous des situations de pĂ©nurie et de carence dans les possibilitĂ©s d’offre de soin. 

ĂŒÂ Â Â Â Â  Dans les centres hospitaliers spĂ©cialisĂ©s le mĂȘme constat peut ĂȘtre fait, avec certaines nuances cependant dues Ă  l’absence de concurrence avec les exigences des services somatiques, en raison de la prĂ©valence des logiques hospitalo-centrique et comptable qui sont Ă  la base du fonctionnement de beaucoup de directions et des tutelles (quand elle ne voient pas la psychiatrie comme une rĂ©serve de  personnels).

 

 

5.    Une loi d’obligation de soins obsolùte

 

Il y a nĂ©cessitĂ© Ă  revoir la loi de 1990 et nous apportons ici, modestement car le sujet est  d’une extrĂȘme complexitĂ©, notre contribution Ă  un dĂ©bat qui devrait prĂ©cĂ©der l’élaboration d’une loi nouvelle.

Le nombre des soins sous contrainte n’a pas fortement augmentĂ© ces derniĂšres annĂ©es, passant de 11 Ă  13% des hospitalisations. C’est beaucoup plus le nombre des hospitalisations qui a augmentĂ© alors que les durĂ©es moyennes de sĂ©jour continuaient de dĂ©croĂźtre.

Selon une enquĂȘte,  portant sur 80% des dĂ©partements français, en 1999, 13% des entrĂ©es en secteurs de psychiatrie l’ont Ă©tĂ© sous contrainte[4].

§       46 000 en HDT, dont 14 000 selon la procĂ©dure d’urgence (un seul certificat mĂ©dical), dont 6 400 d’une durĂ©e de plus de 3 mois et donnant lieu Ă  10 262 sorties d’essai ;

§       7.450 en HO, dont 5 000 en urgence par les maires dans le cadre de mesure provisoire, dont 1 900 d’une durĂ©e supĂ©rieure Ă  4 mois et donnant lieu Ă  7 115 sorties d’essai.

Au-delĂ  des chiffres, le sens mĂȘme de ces soins contraints est Ă  interroger.

 

Le danger pour autrui

La mise en danger d’autrui renvoie Ă  l’ordre public. Cette notion entre dans le cadre des missions de chaque Etat qui doit garantir la sĂ©curitĂ© des citoyens par la Loi, les procĂ©dures et les moyens pour l’appliquer. Dans un Ă©tat de droit les citoyens doivent respecter la Loi et ne pas porter atteinte aux personnes et aux biens. La justice et la police sont lĂ  pour veiller au respect de ces lois.

Le RĂ©seau EuropĂ©en des usagers et survivants de la psychiatrie, que nous ne suivons pas, justifie le danger pour autrui tout en refusant la notion de soin obligatoire en cas de danger pour soi et prĂ©fĂšre que le placement involontaire en psychiatrie soit une dĂ©tention argumentĂ©e par la dangerositĂ© et non un temps de “ traitement obligatoire ” argumentĂ© par l’état psychiatrique de la personne concernĂ©e.

Si, pour raison de dangerositĂ© envers autrui, “ dĂ©tention ” il doit y avoir, celle-ci ne peut ĂȘtre pensĂ©e que dans un cadre pĂ©nitentiaire (oĂč des soins peuvent et doivent ĂȘtre apportĂ©s) et non pas dans un cadre soignant psychiatrique. On est alors dans le droit commun et il n’y a pas lieu d’inventer des mesures spĂ©cifiques pour telle ou telle catĂ©gorie de contrevenant.

 

Le danger pour soi

Par contre le danger pour soi-mĂȘme rĂ©fĂšre aux notions de libertĂ© individuelle d’une part et d’assistance Ă  personne en danger d’autre part. Donc Ă  la fois Ă  la justice comme garante de ces droits et Ă  la santĂ© pour les soins. En effet il s’agit avant tout de respecter la libertĂ© individuelle. La sociĂ©tĂ© exige Ă©galement des professionnels de santĂ© qu’ils portent assistance aux personnes en danger pour elles-mĂȘmes (et qui ne sont pas en mesure, pour de multiples raisons, de donner leur accord aux soins).

Actuellement cette assimilation, qui concerne uniquement les malades mentaux, est gĂ©rĂ©e par les prĂ©fets qui ont le double pouvoir sanitaire et de police. Il n’est pas souhaitable que cette organisation, dĂ©sormais unique en Europe, persiste.

 

6.    Une opposition entre logique de soins et logique pénale.

 

En ce qui concerne les soins aux personnes placĂ©es sous main de justice, et Ă  la suite des trĂšs nombreux ouvrages et rapports parus ces derniers mois, il ne peut ĂȘtre seulement envisagĂ© une simple adaptation de l’offre actuelle des soins spĂ©cialisĂ©s. La question du sens que donne la sociĂ©tĂ© Ă  l’appareil pĂ©nitentiaire est au centre de la rĂ©flexion. “ Surveiller et punir ” rĂ©sumait en son temps M. Foucault.

C’est dans la position du naĂŻf que nous pouvons poser la question du sens de la prison. Pourquoi celle-ci se cantonnerait-elle Ă  la part sĂ©curitaire, coercitive, punitive - lĂ©gitime et importante bien entendu - de sa mission ? Dans cette part d’enfermement des hommes, l’expĂ©rience prouve que les cages n’ont jamais appris Ă  vivre, au contraire. L’autre mission essentielle de la prison est de prĂ©parer ces hommes Ă  un retour Ă  la libertĂ© dans une perspective, apaisĂ©e, d’insertion qui Ă©loigne la tentation de la rĂ©cidive.

L’évolution fondamentale des orientations, des organisations et des moyens internes au milieu pĂ©nitentiaire est un prĂ©alable indispensable.

S’il ne suffit pas d’humaniser ou de rĂ©habiliter les locaux, il faut en revanche rendre dĂ©centes les conditions de vie des dĂ©tenus[5]. Le dĂ©bat doit ĂȘtre national et il est urgent, car la situation actuelle dans les Ă©tablissements est explosive.

Au Centre de DĂ©tention des Jeunes de Fleury MĂ©rogis, la preuve est donnĂ©e que des modifications, sans excĂšs, de l’organisation du travail de surveillance ont, en un an seulement, supprimĂ© quasi automatiquement la violence des jeunes dĂ©tenus. En SuĂšde nous avons visitĂ© une prison qui prĂ©sentait quelques solutions intĂ©ressantes. Mais l’on sait que les moyens y sont 6 fois plus importants qu’en France et que 2 surveillants sur 3 sont en fait des Ă©ducateurs.

C’est un dĂ©fi, mais comment ne pas s’y engager ? Des Ă©tablissements de petite dimension, des conditions sĂ©curitaires adaptĂ©es aux diffĂ©rentes personnes dĂ©tenues et non pas les plus strictes pour tous. Des innovations pour rĂ©soudre la contradiction qui transforme les prĂ©sumĂ©s innocents que sont les prĂ©venus, en dĂ©tenus particuliĂšrement surveillĂ©s ; des regroupements semi ouverts seraient novateurs.

 

6.1  Les limites de l’organisation actuelle

 

L’organisation actuelle des soins psychiatriques aux dĂ©tenus a montrĂ© ses limites et ne doit plus ĂȘtre prise en exemple immuable pour l’évolution future.

6.2. Les soins psychiatriques pour les détenus en prison

 

Les Ă©quipes des Services MĂ©dico-Psychologiques RĂ©gionaux (SMPR) dispensent des soins psychiatriques dans les centrales ou les maisons d’arrĂȘt, auprĂšs des dĂ©tenus souffrant de problĂšmes psychologiques. Quand la pathologie psychiatrique devient trop “ lourde ”, le dĂ©tenu peut ĂȘtre transfĂ©rĂ© en service d’hospitalisation psychiatrique, sur ordre du PrĂ©fet (article D398 du CPP). Il revient alors aux Ă©quipes de soins des secteurs ordinaires d’assurer Ă  la fois la garde du dĂ©tenu et les soins psychiatriques requis.

L'article D 398 du Code de Procédure Pénale transforme obligatoirement l'établissement de soins en établissement d'enfermement... Il présuppose en outre que le soin psychiatrique se fera nécessairement en pavillon fermé, ce qui n'est plus obligatoire depuis la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 du Code de Santé Publique, qui fait disparaßtre toute référence à l'enfermement qui était juridiquement la rÚgle sous l'empire de l'ancien texte du 30 juin 1838."[6]

Si le dĂ©tenu-patient est violent ou jugĂ© potentiellement dangereux, il peut ĂȘtre transfĂ©rĂ© en UnitĂ© pour malades difficiles (UMD). Toutefois, les UMD n’accueillent que peu de dĂ©tenus (cf. plus loin).

Le fonctionnement de nombreuses Ă©quipes des SMPR, au regard de l’offre de soin proposĂ©e, paraĂźt assez restrictif et insuffisamment dĂ©ployĂ© dans l’espace et dans la durĂ©e. Les Ă©quipes des actuels SMPR fonctionnent la plupart du temps “ en vase clos ”. Cet isolement se manifeste notamment par l’énorme difficultĂ© Ă  mettre en place les suivis spĂ©cialisĂ©s aprĂšs la dĂ©tention, avec les CMP concernĂ©s. Cela se manifeste aussi par des hospitalisations obligatoires (suivant l’article D398), mal prĂ©parĂ©es, mal comprises et souvent bĂąclĂ©es rapidement par les secteurs, effrayĂ©es par lâ€™Â â€œÂ Ă©tiquette ” de dĂ©tenu, et ceci in fine au dĂ©triment des soins aux personnes.

 

Il n’est plus possible de continuer Ă  passer sous silence que les SMPR n’ont jamais Ă©tĂ© en mesure d’assurer, dans le cadre des Ă©tablissements pĂ©nitentiaires, des soins en hospitalisation complĂšte.

La grande majoritĂ© des psychiatres travaillant en prison estiment que l’on ne peut forcer quelqu’un Ă  se soigner en prison, car cela correspondrait Ă  un doublement de la peine : rajouter une “ peine ” psychiatrique Ă  la peine judiciaire. Mais la double peine ne serait-elle pas plutĂŽt de ne pas donner de soins Ă  quelqu’un qui en nĂ©cessite ? En effet, personne ne remet en question la double peine que constitue de fait, la mise en UMD ou en chambre d’isolement dans un service de psychiatrie de secteur, avec soins imposĂ©s et pour le moins non satisfaisants !

Sachant que 80% des budgets de la psychiatrie en milieu carcĂ©ral vont dans les SMPR, que ceux-ci ne sont que 26 et qu’il y a 187 Ă©tablissements, il est Ă©vident que les moyens ne sont pas donnĂ©s pour la prise en charge psychiatrique des dĂ©tenus en dehors du travail fait par les Ă©quipes des SMPR, dont la motivation et l’engagement professionnel sont Ă  souligner.

 

 

 

6.3. Les soins psychiatriques pour détenus dans les Unités pour  Malades Difficiles

 

Les quatre UnitĂ©s pour Malades Difficiles (UMD), situĂ©es dans les CHS et totalisant environ 400 lits, prodiguent des soins spĂ©cialisĂ©s de qualité  Ă  des dĂ©tenus malades mentaux, mais ne reçoivent pas que des dĂ©tenus. Le plus grand nombre d’infirmiers dans ces structures est justifiĂ© essentiellement pour des raisons de sĂ©curitĂ© et non pas pour mener Ă  bien des projets thĂ©rapeutiques.

Y sont Ă©galement hospitalisĂ©s-enfermĂ©s des “ malades difficiles ”, ayant bĂ©nĂ©ficiĂ© d’un non-lieu (selon l’article 122-1 du Code PĂ©nal), c’est-Ă -dire jugĂ©s irresponsables mais plus ou moins dangereux.

Y sont hospitalisĂ©s-enfermĂ©s une majoritĂ© de malades issus de secteurs ordinaires, en hospitalisation d’office, sans contrĂŽle judiciaire suffisant, du seul fait qu'ils sont en soins contraints par dĂ©cision prĂ©fectorale et qu'ils ont, par des troubles du comportement, dĂ©bordĂ© momentanĂ©ment les capacitĂ©s contenantes des Ă©quipes de ces secteurs.

Dans une unitĂ© d’hospitalisation ordinaire la peur de la violence potentielle entraĂźne souvent l'enfermement prĂ©ventif, ce dernier Ă©tant en lui-mĂȘme source de violence. Et la boucle est alors bouclĂ©e ! Une Ă©valuation fine des situations entraĂźnant les transferts vers les UMD et l'utilisation plus frĂ©quente qu'en font certaines Ă©quipes par rapport Ă  d’autres, justifiĂ©e parfois d’une visĂ©e "punitive", est indispensable.

Une rĂ©ponse doit ĂȘtre apportĂ©e Ă  la question posĂ©e par les personnes dĂ©tenues que leur Ă©tat de santĂ© psychique rend durablement porteuses de troubles violents du comportement et dont les soins ne peuvent ĂȘtre envisagĂ©s que dans le temps de la chronicitĂ© mĂȘme de la pathologie.

Mais combien sont ces personnes ? OĂč sont-elles actuellement? Sont-elles regroupĂ©es dans les UMD ou bien sont-elles avec des dĂ©tenus particuliĂšrement dangereux mais non malades mentaux ? Ces donnĂ©es ne sont pas disponibles. On sait seulement que 10 Ă  15 % des files actives des UMD sont constituĂ©es de dĂ©tenus. On ne peut oublier certains problĂšmes rares de patients trĂšs malades et trĂšs violents pour lesquels des solutions devraient ĂȘtre pensĂ©es dans le cadre de la rĂ©forme des soins obligatoires que nous proposons et en prenant le temps d’en Ă©valuer toutes les consĂ©quences.

 

6.4. Les soins psychiatriques pour les dĂ©tenus dans les services d’hospitalisation de    secteur

 

Etant donnĂ©e l’évolution des missions et des pratiques des Ă©quipes de secteur, il n’est plus possible de continuer Ă  exiger, en se voilant hypocritement la face, que ces Ă©quipes de soins assurent en mĂȘme temps la garde et les soins en structures ouvertes. Alors que dans le mĂȘme temps les Ă©quipes de soins somatiques envisagent la crĂ©ation de services d’hospitalisation en HĂŽpital GĂ©nĂ©ral, oĂč la garde sera confiĂ©e aux agents de l’Administration PĂ©nitentiaire ou de la Police.

 

6.5. La question de l’irresponsabilitĂ© pĂ©nale

 

Par ailleurs le dogme, dĂ©fendu par certains psychiatres, de l’irresponsabilitĂ© pĂ©nale des personnes malades mentaux ne peut ĂȘtre un argument suffisant pour refuser de repenser l’organisation de soins adaptĂ©s aux personnes dĂ©tenues prĂ©sentant des troubles mentaux.

 “ La confrontation Ă  la justice pour l’acte commis et prouvĂ© est chose nĂ©cessaire pour lever le dĂ©ni et contraindre le mis en cause Ă  s’interroger sur son propre fonctionnement ”[7]. Et “ cette antonymie  judiciaire peut provoquer une situation dans laquelle la personne obligĂ©e perçoit, malgrĂ© sa vulnĂ©rabilitĂ© pĂ©nalement stigmatisĂ©e, que n’est pas niĂ©e son autonomie, qui substitue Ă  l’obĂ©issance Ă  l’autre, l’obĂ©issance Ă  soi-mĂȘme ”[8]. A notre avis ce texte, situĂ© dans un ouvrage sur les dĂ©linquants sexuels, a une portĂ©e gĂ©nĂ©rale.

Pour l’irresponsabilitĂ© pĂ©nale, nous pensons qu’il manque un dĂ©bat sur le concept de crime. La folie n’étant en aucun cas une cause de non imputabilitĂ© de l’acte commis, nous prenons fermement position pour la rĂ©vision de l’article 122-1 alinĂ©a 1. Nous sommes pour la nĂ©cessitĂ© du procĂšs, y compris la possibilitĂ© d’un temps de soin prĂ©alable pour que le sujet et citoyen “ y soit ” dans ce procĂšs. Notons cette contradiction qu’il n’existe pas d’irresponsabilitĂ© civile pour les malades mentaux, en droit français, et que ceci n’a jamais soulevĂ© la moindre polĂ©mique.

Pour les soins psychiatriques en prison, les mĂȘmes principes de rapprochement avec les soins gĂ©nĂ©raux ainsi que le dĂ©veloppement des soins de proximitĂ© doivent sous-tendre les modifications indispensables.

La persistance de l’opposition entre les logiques de soin (“ les psychiatres ne sont pas lĂ  pour tout calmer ”[9]) et pĂ©nale est stĂ©rile tant au plan des intĂ©rĂȘts de l’individu que de ceux de la sociĂ©tĂ© et mĂ©rite mieux que des anathĂšmes. Ceci impose que les acteurs du soin et ceux de la justice dialoguent intensĂ©ment et sereinement :

§       en respectant les langages et les rÚgles de chacun,

§       en respectant les rÚgles des secrets professionnels de chacun,

§       en partageant des temps de réflexion en commun.