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Cette nouvelle r�partition am�nera un d�veloppement consid�rable des soins dans la communaut�.
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Un moratoire sur les projets d’investissements lourds sur les sites des anciens CHS est indispensable dans cette nouvelle politique d’implantation des structures de soins.
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Les investissement dans la restauration des locaux sur l’historique lieu asilaire ont le m�rite de rendre propre ces locaux mais renforce le syst�me concentrationnaire. Cette politique se fait au d�pend des structures et activit�s th�rapeutiques dans la communaut�, dot�es de moyens insuffisants par contre coup. Toutefois, il faut faire la diff�rence entre les investissements concernant l’entretien n�cessaire de locaux qui se d�gradent et les investissements lourds pour r�novations importantes concernant des locaux destin�s � des usagers pouvant �tre ��relog�s�� dans des petites structures localis�es dans la communaut�.� Dans ce derniers cas il para�t opportun de revoir les objectifs de ces investissements et de les attribuer � des projets dans la communaut� pour les personnes qui sont actuellement dans les b�timents intra-hospitaliers.
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Les r�investissements des sommes d�gag�es se feront directement dans les alternatives (��l’humanisation par retour dans la communaut���), dans les hospitalisations sur le secteur, dans le social. Cette domiciliation dans la communaut� n’�voluera pas vers une s�gr�gation en psychiatrie aigu� et une psychiatrie chronique � la condition que tous les soignants (dans une programmation par territoire) prennent en charge les soins de ces personnes dans leurs nouveaux lieux de vie.
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(Comme cela est d�crit plus haut)
Cette planification est intimement li�e � la protection des ressources d�gag�es par la fermeture des lits de psychiatrie (tels qu’actuellement). Tous les pays qui se sont engag�s dans cette voie l’ont fait en r�organisant les h�pitaux et en transf�rant les moyens dans la communaut�. Il faut que les budgets suivent les usagers et soient utilis�s � d�velopper� le potentiel de l’offre sanitaire, avec obligation en ce cas de d�gager clairement de nouvelles ressources affect�es � des politiques ou des programmes annuels. Ces options conditionnent la faisabilit� de toute politique.
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Nous sommes absolument oppos�s au remplacement des anciens ��ghettos�psychiatriques�� par les ��nouveaux ghettos sociaux�� (cr��s par concentration des Maisons d’accueil sp�cialis�s � grande capacit�, Foyers � double tarification, foyers d’h�bergement, longs s�jours, maisons de retraite sp�cialis�es pour telle ou telle population�) sur les sites des anciens asiles.
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Si, pour de nombreuses raisons, le social et le m�dico-social n’ont pas jusqu’� maintenant ouvert leurs portes aussi largement aux usagers de la sant� mentale qu’aux autres personnes pr�sentant un handicap, cette situation doit imp�rativement changer. De plus des structures communautaires exp�rimentales doivent �tre mises en place pour ces personnes. Ceci �viterait l’effet lourdeur institutionnelle. Les maisons communautaires doivent �tre ouvertes dans les quartiers et les villes en liaison entre le social, le sanitaire et le psychiatrique (par exemple, maison A. Breton � Faches-Thumesnil). La continuit� des soins devra y �tre assur�e comme actuellement cela se fait dans de nombreux appartements ou maisons th�rapeutiques. Il faut absolument donner un statut � ce type de lieu de vie municipal articulant � la fois sanitaire et social.
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Faut-il rappeler qu’il y a bient�t 20 ans le rapport de notre coll�gue Demay pr�conisait le ��d�p�rissement���des asiles ? Et que Franco Basaglia, � Trieste, pensait l’arr�t des admissions � l’asile comme une �tape vers son ��d�passement��).
Toutefois, cet arr�t programm� des admissions ne peut �tre d�cid�, bien entendu, qu’apr�s une (br�ve) p�riode de transition permettant la mise en place des petites structures d’hospitalisation sur les secteurs.
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Cette phase pourrait �tre suivie d’une p�riode suffisante pendant laquelle les patients, toujours hospitalis�s dans les anciennes structures, b�n�ficieraient, � partir de projets de soins individualis�s, du temps n�cessaire � la mise en �uvre de ces projets dans l’indispensable partenariat avec les secteurs sociaux et m�dico-sociaux.
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Cette �volution �tal�e dans le temps doit �viter tout externement arbitraire et laisser le temps aux personnes et aux personnels soignants de trouver les solutions les plus adapt�es et de les mettre en oeuvre. Il ne peut s’agir d’une sorte de psychiatrie � deux vitesses mais de la prise en compte de l’histoire personnelle et institutionnelle de ces personnes et de leur apporter les r�ponses appropri�es.
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Au total il s’agit d’offrir des prestations de qualit� sup�rieure au service remplac�, et non de reproduire la ��ghetto�sation de l’h�pital psychiatrique�� dans la cit� (par exemple en cr�ant des unit�s d’hospitalisation de taille trop importante).
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Le projet de loi de modernisation du syst�me de sant� propose quelques am�nagements de la loi du 27 juin 1990�:
������� limitation des HO aux cas d’atteinte "grave" � l’ordre public et � un �tat n�cessitant des soins�;
������� l�galisation des sorties accompagn�es de courte dur�e (inf�rieures � 12 heures)�;
������� renforcement de la composition de la Commission d�partementale des hospitalisations psychiatriques (un m�decin g�n�raliste et un usager)�;
������� encadrement des ordonnances de placement des mineurs en �tablissement psychiatrique apr�s avis m�dical pour 15 jours renouvelables sous conditions pr�cises.
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Nous pensons qu’il faut aller plus loin qu’un toilettage de la loi et envisager l’abrogation de la Loi de 1990 sur les soins sous contrainte. L’hospitalisation d’office et l’hospitalisation � la demande d’un tiers seraient supprim�es. Une p�riode d’observation et de soin de 72 heures serait instaur�e, afin d’�valuer la n�cessit� de soins.
Il ne s’agit pas l� de confondre traitement obligatoire[1], et obligation de soin, de m�me nous pensons que ces soins ne doivent pas �tre r�duits � une simple r�ponse hospitali�re.
L’obligation de soigner s’applique d’abord aux m�decins, aux �quipes de soin, � l’Etat, dans le cadre du droit constitutionnel � la sant�, dans la dialectique entre la sant� pour tous et le meilleur �tat de sant� pour chacun.
L'obligation de se soigner s’adresse � une personne, sujet et citoyen, dans sa parole et dans son vouloir. L'obligation de se soigner est un moment dans les m�andres de cette personne, qui laisse pleine place � sa subjectivit�, � son histoire, aux droits et devoirs, � la n�gociation (sur les lieux, les modalit�s, les engagements et obligations, ...). L'obligation de se soigner est un parcours et une exp�rience partag�s.
L’intervention th�rapeutique aupr�s d’une personne hors d’�tat de donner son consentement est d’abord n�cessaire. Elle n’est obligatoire qu’en r�f�rence � l’ �assistance � personne en danger��. Elle est �thiquement n�cessaire et l�galement obligatoire. Certains estiment que l’��ʎv�nement social�� que repr�sente une obligation de soins n�cessite une certaine ��symbolisation�� ou un ��t�moignage��, que la judiciarisation pourrait, au moins en partie, faire.
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Dans cette optique nous nous repla�ons �galement dans le droit commun (cela peut concerner toutes sortes de personnes dans des circonstances diverses et pas seulement les malades mentaux). Il n’y pas alors de r�glementation ou de loi sp�cifique � mettre en place.
Une loi d�sp�cifi�e pour l’obligation de soin s’impose. Le niveau d’acceptation des soins devrait �tre appr�ci� par le m�decin au regard de son obligation de soigner et confirm�e ou non par le juge, au regard de l’application des lois et donc des droits des citoyens.
La distinction entre danger pour soi et autrui permettrait� de ne plus confondre l'obligation de soin et l’ordre public. Cette modification de la loi� s’inscrit dans une �volution qui para�t in�luctable et qui aurait l’avantage de resituer le syst�me fran�ais dans le droit europ�en.
Nous souhaitons une vraie loi sanitaire laissant l’initiative aux m�decins, dans le cadre des pouvoirs d�centralis�s, sous la garantie effective et de proximit�, de la Justice.� En effet, le juge est le seul garant du respect des libert�s individuelles et du respect des proc�dures de l’obligation de soin qui s’apparente tout de m�me � une perte de libert� constitutionnellement du ressort du pouvoir judiciaire (juge au civil pour la protection des majeurs et des mineurs).
Cette loi devrait cependant veiller � son champ d’application et �viter sa g�n�ralisation � des domaines jusque-l� pr�serv�s, � tout ce qui peut �tre jug� ��comportement malade�� (un malade atteint du sida qui refuse de se soigner, ou un malade qui refuse les transfusions sanguines par conviction religieuse ou, pourquoi pas, un patient psychiatrique qui refuse un traitement comportementaliste, psychoth�rapique ou m�dicamenteux). Elle doit donner lieu � un balisage s�v�re dans le conflit pouvant exister entre obligation de soin et libert�s individuelles.
Nous reprenons, ci-dessous, et faisons notre le cadre de pr�sentation et une partie des propositions pr�sent�es par le bureau de la sant� mentale de la DGS lors de nos r�unions de travail�:
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Cette loi d�sp�cifi�e s’appliquerait � toute personne dont les troubles n�cessitent des soins imm�diats et constituent un danger sanitaire pour elle-m�me et/ou pour autrui et qui refuse ou est emp�ch�e de consentir � ces soins.
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Le circuit de pris en charge serait alors le suivant�:
La personne est transf�r�e aux urgences de l’h�pital g�n�ral le plus proche.
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La question du transport des personnes jusqu’� l’h�pital doit �tre envisag�e. Il devrait �tre de la responsabilit� de l’�tablissement hospitalier, si�ge des urgences, d’organiser, de coordonner avec les diff�rents services concern�s (police, pompiers, Samu, ambulances priv�es) le transport des personnes de l’origine de l’appel jusqu’au service des urgences. Un certificat d�taill� et motiv� d’un m�decin demandant le transport obligatoire, permet de ce fait l’intervention des services de police si n�cessaire, jusqu’aux urgences, est remis au directeur de l'�tablissement Le certificat est adress� au Pr�fet et au Maire si l'intervention des forces de l'ordre est n�cessaire.
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Le Centre d’Accueil Intersectoriel (CAI) situ� � proximit� imm�diate du service des urgences de l’h�pital g�n�ral et la pr�sence dans ce centre, 24h/24, de membres des �quipes des secteurs du bassin de sant� permet d’y accueillir toute personne transf�r�e.
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Une p�riode d’observation et de soins de 72 heures (3 jours) maximum commence alors. Cette p�riode permet, en situation de crise, d’instaurer un temps de recul comme r�gle g�n�rale, et non comme exception, pour les� soignants comme pour le patient, avant de prendre une d�cision d'obligation de soins ou non.� Attendre un peu et voir, ne pas se pr�cipiter, prendre ensemble le temps d’�valuer tout en commen�ant les divers formes de traitement (psychoth�rapie, chimioth�rapie�). Il ne s'agit en rien d'une "garde � vue" psychiatrique mais bien de permettre la mise en acte de soins v�ritablement adapt�s � une personne dans une situation donn�e. Nous ne sommes donc pas sur la ligne de la loi anglaise de 1983.
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Doit �tre �voqu�e l’action d’une �� personne de confiance��, des associations agr��es d’usagers, d’un adjoint au m�diateur de la R�publique charg� des affaires de sant� mentale et, peut-�tre aussi (� la suite des lois anglaise et �cossaise), de la cr�ation d’une commission ind�pendante de suivi de la loi. Les CDHP (dont les comp�tences r�sultent notamment de l’article L 332-3 du CSP) ne sont qu’un ersatz de commission ind�pendante, aux pouvoirs d’investigation, de contr�le et de d�cision modestes et dont la fr�quence des interventions (environ 2 fois par an) montre les limites.
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Il est �vident que dans un tel� syst�me il n’y a plus de place ni de justification pour l’Infirmerie Psychiatrique de la Pr�fecture de Police � Paris.
Structure polici�re, donc charg�e du maintien de l’ordre, o� travaillent des psychiatres et dont il est difficile de trouver la justification de son exception dans le paysage national, autrement que par son lien organique avec cette m�me exception qu’est l’existence d’une pr�fecture de police � Paris.
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La d�cision d’admission est prise au service des urgences de l’h�pital g�n�ral par le directeur de l’EPS, au vu d’un� premier certificat m�dical �tabli par un m�decin non psychiatre appartenant ou pas � l’EPS et d’un deuxi�me certificat m�dical �tabli imm�diatement par un m�decin sp�cialiste appartenant � l’EPS. Dans les 24h la d�cision est transmise au juge et, si n�cessaire, au maire et au pr�fet.
A l’issue de cette p�riode d’observation et de soin d’au maximum 72 heures, un troisi�me certificat m�dical pose l’indication future�:
������� sortie (pas de traitement),
������� traitement libre (hospitalisation ou soins ambulatoires au choix de la personne)
������� obligation de soin si l’�tat de sant� de la personne n�cessite des soins ou si elle ne peut donner son consentement.
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Au fil de cette proc�dure, toute personne ayant int�r�t peut faire recours aupr�s du juge, �ventuellement assist�e d’un avocat.
En cas d’obligation de soin, � l’issue des 72 heures, le troisi�me certificat m�dical circonstanci� pose l’indication de l'obligation de soin, avec les avis souhaitables de la personne, de l’entourage ou d’un travailleur social. La d�cision est transmise au juge qui statue dans les 24heures et au pr�fet et au maire si n�cessaire. Pendant ces 24 heures, la personne est maintenue en hospitalisation.
Les obligations de soin peuvent prendre deux modalit�s�:
������� Soins ambulatoires�: si l’�tat de la sant� de sant� de la personne n�cessite des soins susceptibles d’�tre apport�s en ambulatoire, la personne choisit avec le m�decin les modalit�s qui seront anim�es par d’autres soignants. La mesure est r�vis�e p�riodiquement et �ventuellement renouvel�e apr�s un mois.
������� Soins en hospitalisation�: si l’�tat de sant� de la personne n�cessite un traitement et une surveillance permanente et continue. La mesure est r�vis�e p�riodiquement et �ventuellement renouvel�e au bout de 7 jours.
Ces deux modalit�s de l'obligation de soin peuvent alterner. Ainsi, une personne �tant en obligation en hospitalisation et qui voit son �tat de sant� s’am�liorer peut passer en ambulatoire ou voir une lev�e de l’obligation de soins assortie d’un traitement libre ou sans traitement. De m�me, une personne �tant en obligation de soins en ambulatoire et dont l’�tat de sant� s’aggrave, peut n�cessiter des soins en hospitalisation. A contrario, son �tat de sant� s’am�liorant, cette personne verra la lev�e de l’obligation et la poursuite ou non d’un traitement libre. Toutes ces mesures sont d�cid�es par le juge civil. Le maire et le pr�fet sont inform�s si n�cessaire.
Le sch�ma suivant r�sume l’ensemble du circuit.
Pour les patients difficiles aux urgences, � domicile, hospitalis�s dans les secteurs, hospitalis�s en structures publiques ou priv�es non sectoris�es, faut-il encourager le d�veloppement des structures intersectorielles ferm�es comme elles auraient commenc� � se mettre en place dans quelques h�pitaux (mais aucune �valuation n’est � ce jour disponible)�? Nous n’y sommes pas favorables car une autre approche de ces patients, dans ces moments-l�, comme nous en avons vu des exemples notamment en France, � Birmingham, en Italie et � Merzig en Allemagne, semblerait plus productive.
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Un certain nombre de secteurs en France propose une hospitalisation sans service ferm�. Ces secteurs paraissent avoir privil�gi� le renforcement en personnels soignants autour des patients plut�t que le renforcement des murs et des cl�s. Ils affirment qu’il ne faut pas confondre obligation de soins et enfermement. Dans ces services, on consid�re g�n�ralement les personnes sous contrainte comme en obligation de soin . Ce qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas de contrat de soins. Au contraire, quand les portes sont ouvertes, le personnel doit �tre beaucoup plus pr�sent. Cela n�cessite bien entendu ��des hommes � la place de murs��[2]..
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[1] Hubert Mignot dans le Livre Blanc de la psychiatrie fran�aise de 1963 en signalait le caract�re ��exorbitant��
[2] Comme ne cesse de le dire le Dr Lucien. Bonnaf�
suite
| Derni�re mise � jour : jeudi 6 septembre 2001 17:11:27 Dr Jean-Michel Thurin | ����������
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