Dans ces �tablissements l’offre de soin en sant� mentale devrait �tre mieux int�gr�e � ceux existant ou pr�vus pour le syst�me MCO. Pourquoi faudrait-il absolument que les lieux de consultations soient s�par�s, dans des locaux diff�rents, (nous avons connaissance d’�quipes d’UCSA et de SMPR qui n’ont commenc� � collaborer qu’apr�s 6 ann�es de pr�sence dans le m�me �tablissement p�nitentiaire�!) confortant ainsi la stigmatisation (par une lev�e de fait du secret professionnel) qui s’attache aux personnes psychiquement souffrantes�en fl�chant les diff�rents lieux de soin ?
Il serait int�ressant �galement, au vu de l’objectif officiel, actuellement de plus en plus r�aliste, qui veut qu’un d�tenu soit seul dans sa cellule, d’exp�rimenter des formules de type ���visite � domicile��� consid�rant la cellule comme le domicile pendant la d�tention. C’est peut-�tre d’ailleurs, pour le probl�me dramatique de la pr�vention des suicides, la forme de soins rapproch�s et attentifs qui aurait le plus d’efficacit�.
Nous reprenons, et faisons n�tre, l’affirmation suivante : ��Dans les prisons il ne devrait y avoir que des soins ambulatoires. (�) La cr�ation des SMPR a �t� une �tape essentielle dans l’acc�s aux soins psychiatriques dans les �tablissements p�nitentiaires[1]��. Une grande diversit� de techniques de soins individuels ou de groupe devrait �tre possible en prison sans am�nagements tr�s particuliers ni tr�s on�reux.
Ceci sous-entend que les proc�dures de d�placement � l’int�rieur des �tablissements soient r�vis�es et que l’organisation des �quipes de psychiatrie permette la mobilit� interne des �quipes. Nous pensons que, pour les d�tenus, la double peine serait qu’ils ne puissent b�n�ficier des soins n�cessit�s par leur �tat de sant�.
Pour les soins aux personnes toxicomanes d�tenues, il est indispensable de favoriser les liens entre les intervenants internes � la prison et les intervenants travaillant � l’ext�rieur. Ceci aurait l’avantage de permettre l’indispensable continuit� des soins en la mati�re.
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L’�volution des missions et des pratiques des �quipes de secteur rend impossible la double mission� de garde et de soins en structures ouvertes. D’autant moins que, dans le m�me temps, les �quipes de soins somatiques envisagent la cr�ation de services d’hospitalisation en H�pital G�n�ral, o� la garde sera confi�e aux agents de l’Administration P�nitentiaire ou de la Police�: les UHSI (Unit� d’Hospitalisation S�curis�es Interr�gionale). Les SMPR ne pouvant pas non plus assurer, dans le cadre des �tablissements p�nitentiaires, des soins en hospitalisation compl�te, une autre organisation s’impose.
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Le principe d’int�grer les projets somatiques d’UHSI semblerait le plus �thique, le plus simple et le plus efficace, sur le plan th�rapeutique, � adopter.
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Les services de psychiatrie implant�s, dans certains cas, � c�t� de ces services somatiques, devraient b�n�ficier de la m�me organisation de garde ��p�rim�trique�� par les agents de l’Administration P�nitentiaire ou de la Police, et �tre plac�s, pour les soins, sous la responsabilit� d’un psychiatre. De plus, sans compter que cette implantation confirmerait encore la volont� de mettre fin � la fracture psychiatrie /somatique, la proximit� d’un plateau technique r�gi par la m�me organisation s�curitaire simplifierait le travail de tous.
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Le nombre de ces UHSI-Psy, d’une capacit� de 15 � 20 lits, d�pend d’une �valuation pr�cise des besoins qui reste � faire. Il semble cependant que le nombre de ces unit�s d’hospitalisation sera sup�rieur aux 8 pr�vus pour le MCO et qu’un par r�gion, ou un par actuel SMPR, serait plus proche des besoins que font remonter les professionnels.
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On sait qu’en 2000 les hospitalisations�d’office, en application de l’article D-398,� ont �t� d’environ 1000 en France m�tropolitaine. Bien entendu, ces unit�s d’hospitalisation, situ�es en dehors des �tablissements pour peine puisque implant�s dans des h�pitaux g�n�raux, seraient en capacit� de fournir �galement les soins obligatoires en hospitalisation. N’y seraient donc admis que des personnes d�tenues, pour des soins accept�s ou obligatoires, de courte ou de plus longue dur�e (comme dans les structures d'hospitalisation des secteurs dans la communaut�).
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Certains, dont nous ne sommes r�solument pas, avancent d’autres solutions.
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L’une consisterait � regrouper, dans des ���tablissements sous double tutelle��, des prisons-h�pital en quelque sorte, les malades mentaux d�tenus. Outre que cela serait � notre sens contraire aux droits de l’homme, par son c�t� arbitraire et s�gr�gatif, cette proposition d’exclusion des fous serait la marque d’une r�gression sociale que nous condamnons et entra�nerait obligatoirement le milieu carc�ral � fonctionner, comme avant la r�volution fran�aise, sur le mod�le des lettres de cachet.
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L’autre consisterait en la cr�ation d’une structure sp�cifique d’hospitalisation li�e au SMPR, dans l’enceinte de quelques �tablissements p�nitentiaires, dont l’acc�s, la s�curit� ext�rieure et int�rieure seraient sous la responsabilit� des personnels de l’Administration P�nitentiaire. Par exemple la CGT, qui reconna�t la n�cessit� de la cr�ation des UHSI-Psy, les localiserait dans les �tablissements p�nitentiaires. L’immense majorit� des psychiatres qui travaillent en milieu p�nitentiaire, et nous sommes en parfait accord avec eux sur ce point, pensent que, pour une personne d�tenue, s’il y a indication d’hospitalisation en psychiatrie cette hospitalisation doit se faire ailleurs que dans le milieu p�nitentiaire.
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La prison de Ch�teau-Thierry, o� sont regroup�s des d�tenus malades mentaux dans la partie maison centrale, surprend lorsqu’on la visite.
Elle a une r�putation p�jorative que ne m�ritent ni les personnes d�tenues, ni les personnels de l’Administration P�nitentiaire (qui a fait des efforts sur leurs effectifs), ni les personnels soignants.
Effectivement ce petit �tablissement a le m�rite de d�montrer, avec modestie et discr�tion, qu’une attention respectueuse envers les d�tenus et une collaboration �troite entre les soignants et les personnels de surveillance permet d’apaiser les conflits et de soigner les malades avec efficacit�.
Si l’on ose dire�: il n’en faut pas plus�!
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A la question pos�e par des personnes d�tenues que leur �tat de sant� psychique rend durablement porteuses de troubles violents du comportement et dont les soins ne peuvent �tre envisag�s que dans le temps de la chronicit� m�me de la pathologie, doit �tre donn�e r�ponse, le temps de leur d�tention, avec les outils que seront les UHSI-Psy associ�s aux soins ambulatoires en milieu p�nitentiaire. Mais combien sont-elles ces personnes ? O� sont-elles actuellement? Sont-elles regroup�es ou bien sont-elles avec des d�tenus particuli�rement dangereux non malades mentaux? Ces donn�es ne sont pas disponibles, nous l’avons d�j� soulign�.
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De m�me qu’il ne devrait y avoir, dans les prisons, que des soins ambulatoires, il ne saurait y avoir des personnes d�tenues dans les unit�s de soins en milieu ordinaire.
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Si des soins d’hospitalisation sont n�cessaires ils doivent �tre effectu�s�:
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������� soit dans les UHSI-Psy comme propos� plus haut et il devient alors n�cessaire d’adapter en ce sens l’art. D 398 du Code de Proc�dure P�nale ainsi que le Guide de Planification en sant� mentale,
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������� soit dans les unit�s soignantes des secteurs, en ambulatoire ou non, � la condition que les personnes b�n�ficient d’un r�gime de libert� surveill�e ou conditionnelle ou autre. L’augmentation des condamnations avec sursis et des mises sous libert� conditionnelle ou surveill�e (contrairement � l’alourdissement constat� actuellement des condamnations) permettrait � un grand nombre de personnes pr�sentant des troubles mentaux de b�n�ficier de soins dans le syst�me sanitaire ordinaire.
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Nous recommandons ces am�nagements et dispenses de peine, sous la seule responsabilit� et le suivi du juge d’application des peines, ce qui impose de pr�ciser, l� aussi, les articulations entre logique p�nale et logique sanitaire et la place des soignants dans les proc�dures de d�cision.
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Dans le cas de ces personnes sous main de justice en milieu ouvert une r�flexion approfondie devra avoir lieu sur les injonctions et obligations de soins judiciaires (qui sont en augmentation en France) et leur articulation souvent malais�e avec le dispositif sanitaire.
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L� encore devrait �tre modifi�, sinon abrog�, "l'article D 398 du CPP qui transforme obligatoirement l'�tablissement de soins en �tablissement d'enfermement... Il pr�suppose en outre que le soin psychiatrique se fera n�cessairement en pavillon ferm�, ce qui n'est plus obligatoire depuis la loi n� 90-527 du 27 juin 1990 du CSP qui fait dispara�tre toute r�f�rence � l'enfermement qui �tait juridiquement la r�gle sous l'empire de l'ancien texte du 30 juin 1838."[2].
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La mission de r�insertion associ�e � la d�tention d’une personne n�cessitant des soins sp�cialis�s de longue dur�e doit �tre �labor�e en collaboration �troite entre les personnels de l’Administration P�nitentiaire et ceux de la Sant� afin d’int�grer les dynamiques et les mouvements mis en jeu dans chaque champ par cette personne.
Il y a bien entendu � se r�ins�rer du fait de l’�loignement social d� � l’incarc�ration, mais �galement � se ��r�ins�rer�� personnellement par rapport au fait qui a entra�n� la condamnation. La question alors soulev�e est celle du mode de participation des psychiatres travaillant en milieu p�nitentiaire dans les proc�dures de justice concernant les conditions d'ex�cution des peines.
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L’organisation des soins dans les �tablissements p�nitentiaires et dans les UHSI-Psy doit �tre �labor�e de mani�re intersectorielle par bassin de sant� ou territoire pertinent et par la r�gion. Cela doit donner lieu � l’�laboration collective d’un projet, et des moyens pour le r�aliser, pour une dur�e de 5 ans, partie obligatoire des projets des services territoriaux de psychiatrie (PSTP).
Les �quipes des SMPR, qui auront un service d’hospitalisation � l’h�pital g�n�ral, auront �galement la charge, comme toutes les �quipes de psychiatrie g�n�rale, d’une activit� ��extra-hospitali�re�� dans leur �tablissement p�nitentiaire d’implantation.
Etant donn� l'�tat actuel des effectifs soignants consacr�s aux soins aux personnes sous main de justice, il ne peut �tre imagin� que ceux-ci suffiront et que de simples red�ploiements seront n�cessaires. Les �quipes des SMPR, qui sont pour la plupart, mais pas toutes, normalement pourvues en psychiatres ne le sont pas du tout en ce qui concerne les autres cat�gories de personnels et entre autres les infirmiers. Ceci sera d'autant plus manifeste si ces �quipes sont en charge des structures d'hospitalisation v�ritables que seront les UHSI-Psy. Pour les autres �tablissements p�nitentiaires il faudra �valuer et proposer les r�ponses avec les moyens correspondants.
Cette organisation, r�fl�chie par l’ensemble des �quipes d’une zone donn�e dans le cadre des PSTP, devrait rompre l’isolement dans lequel sont trop fr�quemment les �quipes des actuels SMPR.
Dans le sch�ma propos� ci-dessus, il s’agit donc de tenir compte de cette r�alit� et de donner les moyens aux groupements de secteurs dans les STP, actuellement d�pourvus d’�quipe suffisante, pour leur permettre de r�aliser des projets intersectoriels collectivement �tablis. La d�signation, par secteur, d'une personne r�f�rente pour la question des soins aux personnes sous main de justice devrait �tre g�n�ralis�e. Dans le cas o� existe, sur le territoire d’un STP, une �quipe de SMPR, l’appropriation du projet de soin aux personnes d�tenues par toutes les �quipes du STP posera la question de la r�partition du travail des personnels du SMPR.
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Reste pos� le probl�me de l’expertise dont la pertinence, les avis souvent contradictoires et l’utilisation majoritaire pour des personnes d�tenues ayant commis les infractions les plus graves, posent des questions de fond, questionnent sur la sp�cificit� de cette clinique et imposeraient un d�bat professionnel national (article 122-1 du CP).
Tous les m�decins de service public ou priv�s en exercice devraient-ils, tour � tour, �tre appel�s pour les expertises�? C’est en tous cas la question que l’on peut se poser depuis la Loi de 1998 sur le suivi ��socio-judiciaire�� des d�linquants sexuels qui a, en quelque sorte, ��banalis��� une partie de la psychiatrie l�gale et en a confi� la responsabilit� et la pratique � tous les psychiatres que rien n’a pr�par� � cela.
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On peut constater une d�rive inqui�tante des r�les respectifs des experts et des juges�: les experts sont un peu en position de juge alors que les juges sont en position de prescrire des soins�!
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En conclusion, on per�oit bien qu’� terme, si nos propositions sont suivies d’effets, la situation serait beaucoup plus saine et respectueuse des missions de chacun, puisque les condamnations ne seraient pas alourdies par crainte d’absence de soins pour les personnes malades mentales d�tenues qui, selon la pathologie, recevraient des soins adapt�s�:
������� en soins consentis ou en obligation de soins dans les secteurs en milieu ordinaire, permis par des mesures adapt�es de libert�s conditionnelles ou autres,
������� en soins ambulatoires ou en visites � domicile dans la prison,
������� en hospitalisation, avec ou sans obligation de soins, dans les UHSI-Psy install�s dans certains h�pitaux g�n�raux.
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Cette organisation modifi�e de l’offre de soin aux personnes sous main de justice manifesterait �galement la prise de conscience par les politiques de l’importance du probl�me, les �volutions internes aux �tablissements p�nitentiaires et l’effort port� sur les formations.
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[1] M. Delattre, de l’Administration P�nitentiaire�
[2] Observatoire International des Prisons, 28 septembre 2000
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| Derni�re mise � jour : jeudi 6 septembre 2001 17:11:34 Dr Jean-Michel Thurin | ����������
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