La r�partition des infirmiers dans les �tablissements de sant� publics et priv�s refl�te �troitement celle des capacit�s d’hospitalisation�: 58 000 infirmiers �quivalents temps plein[1] (ETP - y compris les personnels d’encadrements infirmiers), pour un peu plus de 71 000 lits.
En raison de leur dipl�me et de leurs modalit�s d’exercice, il n’existe pas d’infirmiers de secteur psychiatrique en milieu lib�ral.
La part pr�pond�rante du secteur public des capacit�s en lits et places (83 %) se retrouve accentu�e au niveau des densit�s d’infirmiers exer�ant dans ce secteur (94 %).
Dans les 15 d�partements o� les capacit�s d’hospitalisation totales sont les plus �lev�es, la densit� en infirmiers (personnel d’encadrements compris) est ainsi sup�rieure � 150 pour 100 000 habitants. Dans les 15 d�partements o� les capacit�s sont les moins �lev�es, la densit� en infirmiers est proche de 80 pour 100 000 habitants.
Selon la derni�re enqu�te emploi, les psychologues sont estim�s � pr�s de 36 000 personnes salari�es ou lib�rales. Les sources statistiques actuellement disponibles ne permettent pas de recenser en totalit� le nombre de psychologues lib�raux.
Selon la Statistique annuelle des �tablissements (SAE), on compte environ 4 000 psychologues ETP - soit seulement 1 pour 15 infirmiers - dans des services de psychiatrie des �tablissements de sant�. Parmi eux, 80 % travaillent dans le secteur public.
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Les dotations en capacit�s d’accueil (lits ou places) et la densit� de psychiatres install�s ne co�ncident pas. Les diff�rents d�partements semblent au contraire se d�velopper suivant des dimensions diff�rentes et sans doute traduire une in�gale transition entre deux mod�les d’offre de soins psychiatriques. Certains d�partements pr�sentent une offre de soins en psychiatrie exclusivement publique. Son d�veloppement y appara�t globalement probl�matique, d’autant que les capacit�s manquantes ne paraissent pas pouvoir provenir de reconversions, et que l’offre priv�e y est �galement faible.
Dans d’autres d�partements l’offre de soins psychiatriques appara�t peu dynamique et les capacit�s importantes en lits d’hospitalisation compl�te semblent surtout proc�der d’un effet de r�manence. L’adaptation du dispositif de soins semble �tre d’autant plus difficile � mener dans ces d�partements que les densit�s en psychiatres y sont faibles.
La situation de certains d�partements appara�t relativement favorable malgr� des capacit�s en lits et places faibles, car le dynamisme d�mographique et� �conomique local se traduit par des capacit�s d’accueil diversifi�es et un nombre important de professionnels.
Enfin, dans d’autres d�partements o� l’offre de soins en psychiatrie est �lev�e, deux mod�les semblent coexister : d’un c�t�, une offre diversifi�e associant hospitalisation compl�te et partielle, secteurs publics et priv�s, et professionnels de sant� en nombre significatif ; de l’autre, la r�manence de capacit�s d’hospitalisation compl�te importantes dont une bonne part est d’origine ancienne et dont il faudra suivre � l’avenir la transformation progressive.[2]
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Le secteur social et m�dico-social compte�: 24 500 �tablissements et services correspondant � 1.05 million de lits ou places, plus de 400 000 salari�s et des financements cons�quents�: 84 milliards de francs financ�s par la collectivit� publique (42 milliards par l’assurance maladie, 33 milliards par les d�partements et 9 milliards par l’Etat).
Il existe actuellement en France 2.616 �tablissements m�dico-sociaux d’h�bergement proposant 86 065 places � des personnes handicap�es adultes, dont, pour les plus handicap�es, 11.618 places en maisons d’accueil sp�cialis�es (MAS). Les structures � vocation professionnelle sont au nombre de 1.912 et comportent 112.029 places, dont 13.600 en atelier prot�g�, 88.952 en centre d’aide par le travail (CAT) et 9.477 en centre de r��ducation professionnelle.
Les �tablissements recevant des enfants et adolescents handicap�s, avec ou sans h�bergement, sont au nombre de 2.497 (125.500 places), dont 1.194 �tablissements d’�ducation sp�ciale pour enfants et adolescents d�ficients intellectuels, les plus nombreux, comportant 73.090 places.
Parmi les �tablissements pour enfants et adolescents, pour tous types de handicaps, 563 (13.804 places) sont des services autonomes d’�ducation sp�ciale et de soins � domicile (SESSAD).
Il existe par ailleurs des structures sp�cifiques, � vocation r�gionale ou interr�gionale, r�pondant aux probl�mes d’autisme, de traumatismes cr�niens, ou de certains handicaps rares.
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Etablissements m�dico-sociaux pour adultes handicap�s en 1998
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ETABLISSEMENTS |
PSYCHIATRES |
PSYCHOLOGUES |
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Nombre d’�tablissements |
Nombre de places en 98 |
Evolution� des places 98/88 en % � |
Effectifs en ETP |
Evolution 98/88 en % |
Effectifs en ETP |
Evolution 98/88 en % |
|
Centres d’aide par le travail |
1313 |
88 985 |
+37.4 |
80.7 |
-7 |
195.7 |
+30.1 |
|
Ateliers prot�g�s � |
415 |
15 027 |
+130 |
� |
� |
� |
� |
|
Centres de r��duc. Et form. Prof. |
84 |
9 477 |
+3.9 |
2.7 |
-41.6 |
30.6 |
+124 |
|
Foyers d’h�bergement |
1 236 |
39 497 |
+27.7 |
0.3 |
� |
0.7 |
� |
|
Foyers occupationnels |
892 |
30 022 |
+117.4 |
0.2 |
� |
0.6 |
� |
|
Maisons d’accueil sp�cialis� |
297 |
11 774 |
+149.1 |
35 |
+120 |
77.4 |
+167.8 |
|
Foyers � double tarification |
191 |
6 427 |
� |
18.6 |
� |
45.7 |
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Etablissements et services m�dico-sociaux pour enfants handicap�s
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ETABLISSEMENTS |
PSYCHIATRES |
PSYCHOLOGUES |
|||||
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� |
Nombre d’�tablissements |
Nombre de places en 98 |
Evolution des places 98/88 en % |
Effectifs en ETP |
Evolution 98/88 en % |
Effectifs en ETP |
Evolution 98/88 en % |
|
Et.d’�duc. sp�c. Enfts def. Intellec. |
1 194 |
73 518 |
-13,8 |
356 |
-46,5 |
924.5 |
+64.4 |
|
Instituts de r��ducation |
345 |
16 880 |
+23 |
133.4 |
+20 |
324.2 |
+48.7 |
|
SESSAD autonomes |
563 |
13 466 |
+176.2 |
51.5 |
+121.1 |
226.4 |
+229 |
|
C. m�dico psycho-p�dagogiques |
532 |
Nbre d’enfts suivis 104 081 |
+2.8 |
242 |
-23.3 |
947.8 |
+14.2 |
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Les �tablissements d’�ducation sp�ciale pour enfants et adolescents d�ficients intellectuels comportent�: IME, IMP, IMPro et jardins d’enfants sp�cialis�s. La diminution du nombre de psychiatres semble avoir �t� compens�e par l'augmentation du nombre des psychologues.
Les services d’�ducation sp�ciale et de soins � domicile (SESSAD) r�pertori�s ici sont les services autonomes, non rattach�s � un autre �tablissement, pour tous types de handicap.
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Deux plans pluriannuels pour les personnes handicap�es sont en cours de r�alisation pour r�pondre aux besoins encore insatisfaits, selon deux axes compl�mentaires�: cr�er des places suppl�mentaires dans les �tablissements pour les personnes les plus lourdement handicap�es, et am�liorer l’int�gration des personnes handicap�es dans le milieu de vie ordinaire.
Le premier (1999-2003) comporte la cr�ation de 5.500 places en MAS et 11.000 places en CAT ou atelier prot�g�.
Le second (2001-2003), pr�voit�:
������� la cr�ation de places dans les �tablissements d’�ducation sp�ciale pour les enfants lourdement handicap�s, et la cr�ation de places adapt�es pour les personnes handicap�es vieillissantes, ainsi que pour les enfants, adolescents et adultes autistes et traumatis�s cr�niens.
������� le d�veloppement des services et aides � l’int�gration dans le milieu de vie ordinaire tels que services de soins et d’accompagnement � domicile � l’intention des personnes handicap�es, auxiliaires de vie, services d’�ducation sp�ciale et de soins � domicile pour enfants et adolescents, ainsi que diverses mesures telles le d�veloppement de l’interpr�tariat pour personnes sourdes, ou le renforcement du parc de mat�riels p�dagogiques et techniques des �tablissements scolaires pour la scolarisation des enfants handicap�s.
������� le soutien � l’insertion professionnelle par le renforcement et la modernisation des ateliers prot�g�s.
Des ��sites pour la vie autonome�� ont �t� exp�riment�s dans quatre d�partements et seront mis en place progressivement dans tous les d�partements d’ici trois ans�: il s’agit de cr�er un lieu-ressource en ce qui concerne les solutions de compensation fonctionnelle du handicap. Un ��pilote�� est charg� de rassembler les diff�rents partenaires en un comit�, qui d�signe une ou des �quipes techniques comp�tentes pour l’�laboration des projets personnalis�s avec des demandeurs, et qui rassemble les financeurs. L’Etat finance la coordination du syst�me.
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L’objectif est de faciliter la d�marche de la personne handicap�e, en lui offrant un ��guichet unique��, o� elle trouvera une �quipe pluridisciplinaire qui pourra �laborer avec elle un bilan, et lui proposer un plan d’aide personnalis� assorti de pr�conisations pour des aides techniques (appareillages�), humaines, ou animali�res, ainsi que pour les am�nagements � apporter le cas �ch�ant � son logement�; l’objectif est �galement de faciliter le financement des aides ou am�nagements pr�conis�s, en rassemblant les financeurs et en cr�ant un fonds de compensation, avec la participation financi�re de l’Etat.
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Un plan d’am�lioration du fonctionnement des Commissions techniques d’orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) a �t� mis en place, afin que ces commissions r�pondent mieux aux missions que leur donne la loi�: reconna�tre et �valuer le handicap des personnes qui en font la demande, les conseiller, d�cider des orientations vers les structures m�dico-sociales et le milieu de travail prot�g�, attribuer les cartes d’invalidit� et les allocations (AAH�: allocation pour adulte handicap�, et ACTP�: allocation compensatrice pour l’aide d’une tierce personne). Pour �valuer le handicap, ces commissions, comme leurs �quivalentes pour les enfants et adolescents, les commissions d�partementales de l’�ducation sp�ciale (CDES), utilisent un ��guide-bar�me�� qui est lui aussi actuellement en r�vision afin de mieux prendre en consid�ration le retentissement du handicap sur la vie quotidienne des personnes.
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Afin d’am�liorer la scolarisation en milieu ordinaire, le minist�re de l’�ducation nationale et le minist�re de l’emploi et de la solidarit� ont lanc� conjointement, en avril 1999, le plan Handiscol, qui comporte vingt mesures, telles l’�dition d’un guide � l’intention des parents et familles, la cr�ation d’une cellule d’�coute sur toute question concernant la scolarisation d’un enfant handicap�, la cr�ation d’un groupe de coordination dans chaque d�partement, le d�veloppement des classes d’int�gration scolaire (CLIS) dans le primaire et des unit�s p�dagogiques d’int�gration (UPI) dans le secondaire, ou la formation des enseignants. Le d�veloppement des services m�dico-sociaux d’accompagnement, en particulier les services d’�ducation sp�ciale et de soins � domicile (SESSAD), viendra � l’appui de cette politique d’int�gration.
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Pour relancer l’insertion professionnelle des personnes handicap�es en milieu ordinaire, l’Etat a pass� avec l’AGEFIPH une convention pluriannuelle d’objectifs (1999-2003) visant � faire progresser le taux d’emploi des entreprises vers les 6% pr�vus par la loi (actuellement le taux se situe � 4%), et � augmenter l’effort de formation, d’apprentissage et d’orientation des personnes handicap�es. Un programme exceptionnel (1999-2001), est mis en place par l’Agefiph pour la pr�paration et l’accompagnement de l’insertion des personnes handicap�es, le d�veloppement et la modernisation des dispositifs d’orientation et de formation professionnelle, et la valorisation de l’action des entreprises. Ce programme est mis en �uvre par les d�l�gations r�gionales de l’Agefiph, en coh�rence avec les programmes d�partementaux d’insertion des personnes handicap�es.
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Pr�sent� au parlement en juillet dernier, ce projet de r�forme de la loi sur les institutions sociales et m�dico-sociales contient des dispositions visant�:
������� � assouplir et diversifier les institutions sociales et m�dico-sociales,
������� organiser leur coordination et le partenariat, notamment avec les �tablissements de sant�,
������� promouvoir les droits des usagers, et
������� instaurer les sch�mas d’organisation sociale et m�dico-sociale, principalement d�partementaux.
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Le projet pr�voit �galement l’obligation pour les �tablissements de proc�der � l’�valuation de la qualit� des prestations qu’ils d�livrent, au regard de r�f�rences et recommandations de bonnes pratiques professionnelles, qui seraient �labor�es par un conseil national de l’�valuation sociale et m�dico-sociale. Il faut remarquer que, � l’instar des �tablissements pour personnes �g�es o� les outils de l’auto-�valuation sont d�j� install�s, les �tablissements pour personnes handicap�es amorcent une d�marche qualit� et la construction d’outils adapt�s, prenant ainsi les devants.
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Le droit des personnes souffrant de troubles mentaux suffisamment graves et prolong�s pour �tre invalidants, � b�n�ficier de l’ensemble du dispositif destin� aux personnes handicap�es a rencontr� d�s l’origine des obstacles majeurs�:
������� du fait de l’inscription dans la loi d’orientation en faveur des personnes handicap�es de 1975, en son article 47, d’une disposition particuli�re aux ��malades mentaux dont l’�tat ne n�cessite plus le maintien en h�pital psychiatrique mais qui requi�rent temporairement une surveillance m�dicale et un encadrement en vue de leur r�insertion sociale��. A l’�poque, les professionnels de la psychiatrie r�pugnaient eux-m�mes � ��enfermer les malades dans un statut de handicap���. Il en est r�sult� un traitement particulier des personnes handicap�es du fait de la maladie mentale, en quelque sorte soumises � une injonction de gu�rir, et exclues notamment des structures relevant des conseils g�n�raux, qui y voyaient un transfert de charges indues.
������� du fait de la nature du handicap, ��invisible�� selon l’expression utilis�e par les sp�cialistes du traumatisme cr�nien, irr�gulier, impr�visible, et avant tout tr�s m�connu de la population comme de la plupart des professionnels dans le champ du handicap.
Cependant, une �volution consid�rable s’est accomplie depuis. Tout d’abord, les concepts de d�ficience, incapacit� et d�savantage avanc�s par WOOD au d�but des ann�es 80 ont clarifi� la notion de handicap et permis de sortir de l’opposition maladie/handicap�; le guide-bar�me pour l’�valuation des d�ficiences et incapacit�s des personnes handicap�es comporte un chapitre sur les d�ficiences du psychisme en totale rupture avec les logiques ant�rieures.
Ainsi, le dispositif m�dico-social s’est peu � peu ouvert aux usagers de la psychiatrie. En 1998, 24,2% des demandeurs d’allocation pour adultes handicap�s le font au motif d’une d�ficience psychique, dont 78% b�n�ficieront d’un accord. Dans le CAT, 13,9% des personnes accueillies au 1er janvier 1996 pr�sentaient une d�ficience principalement psychique.
Les carences restent toutefois tr�s importantes, en mati�re d’int�gration en milieu ordinaire, de soutien des familles, et peut-�tre de places en �tablissements.
Il para�t indispensable, � la faveur de la dynamique � l’�uvre dans le champ du handicap�:
������� d’�valuer le besoin dans les institutions d’h�bergement et d’aide au travail (en nombre et en qualit�). Il importe notamment que la transformation des h�pitaux psychiatriques s’effectue en consid�ration des besoins r�els, et non de n�cessit�s institutionnelles.
������� d’utiliser toute la palette du m�dico-social, et notamment les services d’accompagnement ou d’aide � domicile, � l’�cole ou sur les lieux de travail.
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En termes de lits et places, nous pouvons constater qu’� l’issue de cette d�cennie il y eu suppression de 33420 lits en psychiatrie et parall�lement cr�ation de 30000 lits en MAS et Foyers.
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La loi n�90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et � la protection des personnes hospitalis�es en raison de troubles mentaux pose le principe du consentement des personnes atteintes de troubles mentaux � leur hospitalisation et affirme le droit � la dignit� de ces personnes et � leur r�insertion sociale.
La loi du 27 juin 1990 �nonce l’exception de l’hospitalisation sans consentement de la personne souffrant de troubles mentaux, qui peut �tre d�clin�e sous deux r�gimes d’hospitalisation sans consentement�: � la demande d’un tiers (HDT) ou d’office (HO), prononc�e par le pr�fet pour des motifs diff�rents. Pour l’HDT, c’est l’impossibilit� de donner son consentement et la pr�sence d’un �tat n�cessitant des soins imm�diats assortis d’une surveillance en milieu hospitalier. Pour l’HO, il s’agit d’une atteinte � l’ordre public ou � la s�ret� des personnes. Le contr�le de ces mesures est r�alis� par le juge judiciaire a posteriori seul (HO) ou�avec le pr�fet (HDT).
De 1988 � 1998�on note une augmentation de 57% des hospitalisations sans consentement. Toutefois, il faut relativiser ce taux par rapport � l’ensemble des hospitalisations.� Le nombre global des hospitalisations en psychiatrie ayant lui-m�me beaucoup augment�, le taux d’hospitalisation sans consentement repr�sentait en fait en 1997, 13 % du total des hospitalisations en psychiatrie, contre 11% en 1988. Par contre la dur�e moyenne de s�jour est pass�e dans le m�me temps � 37.5.
En outre, on assiste au d�veloppement des hospitalisations sans consentement apr�s une mesure d’urgence (61% des mesures d’HO, et 30% des mesures d’HDT en 1998). Le public concern� rel�ve de plus en plus des troubles du comportement.
Les limites dont souffre la loi sp�cifique sur les personnes souffrant de troubles mentaux sont�:
������� La restriction du traitement psychiatrique au seul milieu hospitalier�: la dur�e de s�jour diminue et le nombre de s�jours est plus fr�quent�;
������� Le r�gime de l’HO ax� sur un objectif s�curitaire d’ordre public.
������� Des difficult�s au niveau des sorties des personnes sous HO�;
������� Des sorties d’essai d’une dur�e exag�r�e maintenant de fait une obligation de soins.
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Le Conseil de l’Europe, la jurisprudence, l’�volution des attentes par rapport � la psychiatrie et les dysfonctionnements constat�s dans l’application de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et � la protection des personnes hospitalis�es en raison de troubles mentaux impliquent une red�finition des droits des personnes atteintes de troubles mentaux, droits fondamentaux et droits aux soins. Le projet de loi portant modernisation du syst�me de sant� renforcera les droits fondamentaux des malades�et le r�le des usagers dans le syst�me de sant�.
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[1] Ce chiffre comprend les infirmiers de secteur psychiatrique et les infirmiers DE exer�ant dans un service de psychiatrie.
[2] DREES, ibid cit.
suite
| Derni�re mise � jour : dimanche 4 mars 2001 0:24:10 Dr Jean-Michel Thurin | ����������
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